雙贏是商業保險經辦新農合的關鍵
近日，衛生部、保監會、財政部和國務院醫改領導小組辦公室出臺了《關于商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》(以下簡稱《意見》)，要求積極穩妥地推進商業保險機構參與新農合經辦服務。衛生部有關人士表示，《意見》是為了保證在規范運作的基礎上，使商業保險機構參與新農合經辦服務這種方式實現可持續發展。
自從新農合制度開始試點以來，商業保險機構發揮專業優勢，參與了新農合的經辦工作，經歷了新農合的建立和完善過程，到2011年底，參與新農合經辦的縣市數量已經達到134個。在自身得到發展的同時，商業保險機構通過不斷完善經辦模式，改進和創新經辦方式，取得了良好成效，涌現出了諸如“番禺模式”“江陰模式”“晉江模式”“洛陽模式”“湛江模式”和“鄭州模式”等，得到了社會的廣泛關注。
在這個過程中，盡管各地因地制宜采取了多種做法，但由于參與新農合經辦是商業保險機構一個全新嘗試，總體來看，在委托關系各方權責和管理費用的確定、激勵約束等方面還沒形成一套成熟、完善的合作機構和經驗。同時，隨著新農合門診統籌試點的逐步推進，商業保險機構在部分鄉村地區的經辦能力面臨一些挑戰，而且部分保險機構還存在內部運行流程、審核控制程序不完善、人員流動性大等問題，影響了經辦業務效率的進一步提高。
有關專家指出，商業保險參與新農合經辦服務這種方式可持續發展的前提，是通過制度機制的安排，保證政府和商業保險機構能夠實現雙贏，即政府花錢買到了優質高效的服務，而商業保險機構自身獲得了發展。如果沒有雙贏的效果，必然會挫傷任何一方的合作積極性，從而導致不歡而散的結果。
此次出臺的《意見》明確提出，要通過完善運行機制來保障商業保險參與新農合經辦的可持續發展，積極探索建立商業保險機構強化醫療費用審核責任的機制，完善委托經辦費用支付機制和服務質量考核辦法，激勵商業保險機構健全服務網絡、提高服務能力、改善服務質量。這表明，今后商業保險參與新農合經辦服務將有章可循。
在具體內容上，《意見》明確要求，采取政府委托的方式，由政府相關部門與商業保險機構簽訂經辦服務協議，明確權利義務關系，委托經辦服務周期原則上不得少于3年。應當合理確定委托經辦服務費用標準，地方財政部門要將委托經辦費用列入年度預算，且按時、足額支付。同時，《意見》也對參與新農合的商業保險機構設定了明確的準入門檻，包括具備完善的服務網絡，能夠組建具有醫學等專業背景的專管員隊伍等。
與此同時，《意見》還完善了相關退出機制，并明確要求政府相關部門或商業保險機構要終止或解除經辦服務協議的，應當提前一年告知對方，以便給對方提供一個緩沖的余地，提前做好準備。
據了解，在此前商業保險機構參與新農合經辦主要有三種方式：一是委托管理型，以洛陽、江陰模式為代表，是目前商業保險參與新農合等基本醫保經辦的主要方式；二是保險合同型，保險公司通過與政府簽訂保險合同，獨立承擔參合人員的醫療保障責任；三是共保聯辦型，以湛江模式為代表，由保險公司與政府部門以共保方式，共同承擔新農合賠付責任，分擔基金虧損。
對此，《意見》明確提出，在委托商業保險機構經辦的基礎上，鼓勵各地進一步積極探索多種合作方式，形成商業保險機構共擔風險的機制，發揮新農合與商業保險的協同作用。保險公司可以在參合人員自愿的基礎上，提供商業補充醫療保險。
據了解，目前我國新農合參合率已經超過97%，但只有2700多個新農合經辦機構。同時，全國有60萬村級衛生室、4萬鄉鎮衛生院、近萬家縣級醫療機構。在這種情況下，一方面，如果僅僅依靠政府來經辦新農合，未來的繼續投入成本和管理負擔將會越來越大；另一方面，為了避免醫保基金的“跑、冒、滴、漏”，有必要借助商業保險等第三方機構的專業化和精細化管理優勢，加大對不當醫療行為的管控力度，從而減輕參合人員的醫療費用負擔。
因此，可以預計，《意見》出臺后，隨著相關部門加大宣傳力度，合力推動，商業保險機構參與新農合經辦服務的空間將日益廣闊。相信在把握“雙贏”原則的前提下，通過具有戰略眼光的商業保險機構的積極參與，必然會使新農合的運營成本更低、效率更高、服務更好、專業更強。
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