雙贏是商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦新農(nóng)合的關(guān)鍵
近日，衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)、財(cái)政部和國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室出臺(tái)了《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，要求積極穩(wěn)妥地推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)。衛(wèi)生部有關(guān)人士表示，《意見(jiàn)》是為了保證在規(guī)范運(yùn)作的基礎(chǔ)上，使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)這種方式實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
自從新農(nóng)合制度開(kāi)始試點(diǎn)以來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，參與了新農(nóng)合的經(jīng)辦工作，經(jīng)歷了新農(nóng)合的建立和完善過(guò)程，到2011年底，參與新農(nóng)合經(jīng)辦的縣市數(shù)量已經(jīng)達(dá)到134個(gè)。在自身得到發(fā)展的同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)不斷完善經(jīng)辦模式，改進(jìn)和創(chuàng)新經(jīng)辦方式，取得了良好成效，涌現(xiàn)出了諸如“番禺模式”“江陰模式”“晉江模式”“洛陽(yáng)模式”“湛江模式”和“鄭州模式”等，得到了社會(huì)的廣泛關(guān)注。
在這個(gè)過(guò)程中，盡管各地因地制宜采取了多種做法，但由于參與新農(nóng)合經(jīng)辦是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一個(gè)全新嘗試，總體來(lái)看，在委托關(guān)系各方權(quán)責(zé)和管理費(fèi)用的確定、激勵(lì)約束等方面還沒(méi)形成一套成熟、完善的合作機(jī)構(gòu)和經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，隨著新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)的逐步推進(jìn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在部分鄉(xiāng)村地區(qū)的經(jīng)辦能力面臨一些挑戰(zhàn)，而且部分保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還存在內(nèi)部運(yùn)行流程、審核控制程序不完善、人員流動(dòng)性大等問(wèn)題，影響了經(jīng)辦業(yè)務(wù)效率的進(jìn)一步提高。
有關(guān)專(zhuān)家指出，商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)這種方式可持續(xù)發(fā)展的前提，是通過(guò)制度機(jī)制的安排，保證政府和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)雙贏，即政府花錢(qián)買(mǎi)到了優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身獲得了發(fā)展。如果沒(méi)有雙贏的效果，必然會(huì)挫傷任何一方的合作積極性，從而導(dǎo)致不歡而散的結(jié)果。
此次出臺(tái)的《意見(jiàn)》明確提出，要通過(guò)完善運(yùn)行機(jī)制來(lái)保障商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合經(jīng)辦的可持續(xù)發(fā)展，積極探索建立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用審核責(zé)任的機(jī)制，完善委托經(jīng)辦費(fèi)用支付機(jī)制和服務(wù)質(zhì)量考核辦法，激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、提高服務(wù)能力、改善服務(wù)質(zhì)量。這表明，今后商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)將有章可循。
在具體內(nèi)容上，《意見(jiàn)》明確要求，采取政府委托的方式，由政府相關(guān)部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)關(guān)系，委托經(jīng)辦服務(wù)周期原則上不得少于3年。應(yīng)當(dāng)合理確定委托經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，地方財(cái)政部門(mén)要將委托經(jīng)辦費(fèi)用列入年度預(yù)算，且按時(shí)、足額支付。同時(shí)，《意見(jiàn)》也對(duì)參與新農(nóng)合的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)定了明確的準(zhǔn)入門(mén)檻，包括具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，能夠組建具有醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)管員隊(duì)伍等。
與此同時(shí)，《意見(jiàn)》還完善了相關(guān)退出機(jī)制，并明確要求政府相關(guān)部門(mén)或商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要終止或解除經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)提前一年告知對(duì)方，以便給對(duì)方提供一個(gè)緩沖的余地，提前做好準(zhǔn)備。
據(jù)了解，在此前商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦主要有三種方式：一是委托管理型，以洛陽(yáng)、江陰模式為代表，是目前商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合等基本醫(yī)保經(jīng)辦的主要方式；二是保險(xiǎn)合同型，保險(xiǎn)公司通過(guò)與政府簽訂保險(xiǎn)合同，獨(dú)立承擔(dān)參合人員的醫(yī)療保障責(zé)任；三是共保聯(lián)辦型，以湛江模式為代表，由保險(xiǎn)公司與政府部門(mén)以共保方式，共同承擔(dān)新農(nóng)合賠付責(zé)任，分擔(dān)基金虧損。
對(duì)此，《意見(jiàn)》明確提出，在委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)各地進(jìn)一步積極探索多種合作方式，形成商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，發(fā)揮新農(nóng)合與商業(yè)保險(xiǎn)的協(xié)同作用。保險(xiǎn)公司可以在參合人員自愿的基礎(chǔ)上，提供商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
據(jù)了解，目前我國(guó)新農(nóng)合參合率已經(jīng)超過(guò)97%，但只有2700多個(gè)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。同時(shí)，全國(guó)有60萬(wàn)村級(jí)衛(wèi)生室、4萬(wàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、近萬(wàn)家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在這種情況下，一方面，如果僅僅依靠政府來(lái)經(jīng)辦新農(nóng)合，未來(lái)的繼續(xù)投入成本和管理負(fù)擔(dān)將會(huì)越來(lái)越大；另一方面，為了避免醫(yī)保基金的“跑、冒、滴、漏”，有必要借助商業(yè)保險(xiǎn)等第三方機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)化和精細(xì)化管理優(yōu)勢(shì)，加大對(duì)不當(dāng)醫(yī)療行為的管控力度，從而減輕參合人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
因此，可以預(yù)計(jì)，《意見(jiàn)》出臺(tái)后，隨著相關(guān)部門(mén)加大宣傳力度，合力推動(dòng)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的空間將日益廣闊。相信在把握“雙贏”原則的前提下，通過(guò)具有戰(zhàn)略眼光的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的積極參與，必然會(huì)使新農(nóng)合的運(yùn)營(yíng)成本更低、效率更高、服務(wù)更好、專(zhuān)業(yè)更強(qiáng)。
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