近年來，山東鄒平韓店鎮46個村都建起了老人日間照料中心，鎮上也有醫養結合的養老機構，讓老人老有所養、老有所醫。圖為1月18日，偏癱老人在該鎮醫養結合的養老院內接受康復訓練。　　董乃德攝

　　我國已進入老齡化社會，老年人的醫療需求日益增加。國務院《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》提出，到2020年，醫療衛生和養老服務資源實現有序共享，覆蓋城鄉、規模適宜、功能合理、綜合連續的醫養結合服務網絡基本形成。如何實現醫養結合，讓老年人病有所醫？從今日起，我們推出“醫養結合難在哪”系列報道，以期引起社會的更多關注。

　　——編 者

　　醫生上門“出師無名”

　　基層醫療衛生機構和醫務人員與社區、居家養老結合的服務，沒有收費標準和相關規定，家庭醫生上門服務存在執業風險

　　81歲的周大爺住在北京首都體育館附近，每天早上7點半，家里人把他和老伴一起送到甘家口社區衛生服務中心的日間照料中心。照料中心有早午餐，中午有午睡的房間，下午4點半家屬再來接走。每天，照料中心的工作人員鄭良華都要給老人量血壓，檢查身體，如果老人有需求，護師馬彥華就陪著老人去看病。

　　周大爺患糖尿病、高血壓多年，老伴眼睛不好，在家最怕做飯，不僅是因為要去買菜，更怕營養不好。“在這里他們照顧挺好的，吃的東西符合糖尿病人的要求，比較科學。還有健康講座，也能鍛煉。有什么問題就問醫生護士，也可以在這里看病。”

　　記者發現，照料中心有監測設備，老人家里只要裝了該設備，可以上傳數據，有需要時按下按鈕，家庭醫生就會上門服務。該社區衛生服務中心康復科有住院病床，有康復需求的老人還可以在這里住院。

　　據甘家口社區衛生服務中心副主任陳永箐介紹，這個日間照料中心開了有3年多，有13張床位、2名專職工作人員。每3個月讓老人到服務中心的醫養康自助監測小屋做一次體檢，一些小病可在社區衛生服務中心解決；需要轉到大醫院的，可以轉到合作的三甲醫院北大人民醫院或世紀壇醫院。

　　國務院《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》明確，推進基層醫療衛生機構和醫務人員與社區、居家養老結合，與老年人家庭建立簽約服務關系，為老年人提供連續性的健康管理服務和醫療服務。由于社區衛生服務中心的介入，社區居家老人的養老、醫療、康復等服務可及性大大提高。同時，實現國家分級診療和全科醫生制度，為居家和社區養老的老年人提供健康管理、慢病管理、家庭病床以及其他公共健康服務，使老年人能夠就近就便獲得公共衛生服務，有效緩解醫療資源緊張問題，減少老人在大醫院壓床的現象。

　　但是，這種醫養結合的服務正面臨尷尬。“社區居民有70%都是老人，他們對醫養服務有需求，對上門服務有需求。可我們開展日間照料服務以來，一直沒有收費的標準和相關規定，目前只對早餐午餐進行了收費，其余的場地費、水電費、人工費等都是中心補貼的。”陳永箐說。

　　按照規定，甘家口社區衛生服務中心開展了家庭醫生服務。16個家庭醫生服務團隊覆蓋了所有居委會，每個月到有需求的老人家里隨訪、服務，還為一些多年的老病號輸液、導尿等。這些上門服務遵守了相關規定，沒有開展診療服務，僅僅是咨詢、簡單的處置，但是因不符合醫師執業規定，存在執業風險。

　　老年醫療負擔沉重

　　65歲以上人口的人均醫療費用，大約是65歲以下人口的2—8倍。康復和護理以及就近服務、上門服務等需求都會大幅度上升

　　未富先老是我國老齡化的特點，而且老齡化發展的速度還非常快，平均每年凈增長800萬到1200萬老人，其中高齡老人增速尤其快。截至2014年底，我國60周歲及以上人口超過2.12億，占總人口的比重達到15.5%，超過日本人口總數，預計沒幾年就要超過美國人口總數。失能、半失能老年人已達到近4000萬。這意味著，醫療、護理、康復服務的需求在迅速增加，給我國的養老、醫療體系帶來了巨大挑戰。

　　“老齡化對健康管理和醫療衛生服務的挑戰是多元的，比如疾病模式會發生全面變革，心腦血管疾病、腫瘤、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病將成為主要疾病負擔。其他如失能、半失能問題和精神健康問題會大量增加，老年人口醫療費用也會大幅增加。”國務院發展研究中心社會發展研究部部長葛延風說，根據經合組織的估計，65歲以上人口人均醫療費用大約是65歲以下人口的2—8倍。康復和護理需求以及就近服務、上門服務等需求都會大幅度上升。

　　中華醫學會秘書長饒克勤在中國衛生經濟學會年會上指出：“過去20年，中國人疾病負擔類型發生轉變，腦卒中增加35%，冠心病增加85%，糖尿病增加60%，癌癥更是顯著增加，慢性病占比從1998年的20%上升到2013年的33%。”2014年，我國門診量突破75億人次，住院量突破2億人次。老年人過去10年門診治療利用率從27%增加到49%，住院利用率和護理需求量也在增加。老年人疾病負擔占GDP比例從1993年2.1%增至2013年3.4%，衛生總費用占比近50%。

　　北京大學國家發展研究院教授李玲說，醫療支出是老齡人口消費增加的主要原因。“2015年，由年齡結構變化導致的醫療服務需要量比10年前增長15.2%，醫療服務費用比10年前增長19.6%，慢病病例數比10年前上升31.3%。”

　　有限的醫療資源難以滿足不斷高漲的需求，尤其是醫養結合的需求。民政部有關負責人表示，我國各類養老機構達4萬多家，但真正具備醫療服務能力的只有20%。絕大部分老人都在家養老，并不住在養老機構里，他們能得到的醫養結合服務少之又少。

　　醫養資源無法銜接

　　與醫養結合有關的醫療、養老和醫保政策受財力限制，養老機構與醫療機構設置規劃未能有效銜接，服務能力欠缺

　　我國醫療資源比較有限，而醫養服務又比較緊缺，醫養服務供給體系的建立備受關注。民政部有關負責人表示，現有醫養結合發展較滯后，存在著一些亟待解決的突出矛盾和問題：

　　首先是政策保障不足。與醫養結合有關的醫療、養老和醫保政策受財力限制，對高齡、失能老年人的生活護理、醫療護理保障不夠，很多護理項目不能納入醫保支付，很多社區衛生服務機構無力做到、養老機構難以免費做到為老年人提供有效的健康管理和上門護理服務；

　　醫養銜接程度不高。養老機構與醫療機構設置規劃未能有效銜接，養護型、醫護型養老機構建設不足，護理床位比例偏低，養老機構內設醫療設施功能不完善；

　　服務能力欠缺。在居家和社區養老中，老年人最關注日常護理、慢性病管理、健康教育等服務。目前，很多社區養老服務設施與社區醫療衛生服務結合不緊密，通常只能提供日間照料服務，不能滿足高齡、失能老年人生活照料和醫療護理疊加的服務需求。在機構養老中，老年人大多患有多種疾病，對醫療服務需求強烈，但由于醫務人員工資待遇低、職稱評聘受限較多等原因，再加上硬件配置不足，醫療服務能力難以滿足入住老年人需求。這導致養老機構高端企業管理和護理等專業人才匱乏，流動性大，機構可持續發展程度低。

　　葛延風認為，目前的健康管理體系難以適應老齡化的挑戰。“公立醫院改革滯后，過度服務仍普遍存在，費用攀升過快，個人和醫保負擔沉重，同時也導致了嚴重的健康損害。養老服務模式無論在理念還是操作中都有不少問題，機構養老不應當也不可能成為主導。醫療衛生服務和養老服務協同配合嚴重不足。” 比如，我國對慢性病的預防防控能力還有待進一步提高；老年人醫保水平不高，服務可獲得性不足，基層服務能力不夠，政府沒有主動管理干預。

　　“在可以預見到的相當長時期內，絕大多數老人還會以居家的形式養老，但是社區資源太少，場地、人員、服務都缺乏，不可能靠社區力量提供養老服務。”中國社會保障學會副會長童星認為，如今社區醫院無法提供滿足老人需求的醫療，很多老人都想住到醫院里治療、康復來養老，但實際上不可能。社會上能提供養護的機構有公立的和民營的，公立的收費低但人滿為患，民營的受土地、人員等資源限制，往往收費高，床位大量空置。

　　專家認為，養老機構由民政部門管理，醫療機構由衛生計生部門管理，醫保由社保部門管理，分而治之的格局造成醫療和養老資源難以整合。中國式健康養老的全新理念尚未形成，實現的機制和框架尚不清晰。另外，長期健康照護保險未進入社會保險的框架、個性化服務模式和盈利的商業模式存在明顯沖突等因素，也影響醫養結合服務的供給質量和水平。