3月24日，廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的收費(fèi)窗口前排隊(duì)交錢的人群。 圖/CFP
公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度普遍落后，意味著各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)成本很難獲取，其虧損表象背后隱匿著一條不為人知的利益鏈條
如果你問(wèn)朱忠遠(yuǎn)，現(xiàn)在什么行業(yè)最有利可圖，他一定會(huì)告訴你，投資醫(yī)療吧。
作為管理著120億元基金的景林資本董事總經(jīng)理，朱忠遠(yuǎn)還準(zhǔn)備加大對(duì)醫(yī)療行業(yè)的投資，他估計(jì)醫(yī)院的利潤(rùn)率達(dá)到30%并不困難。朱還不是膽子最大的，另外一名投資了三甲醫(yī)院的一家國(guó)企總裁估計(jì)，部分三甲醫(yī)院的毛利率能達(dá)到50%。
許多公立醫(yī)院的院長(zhǎng)卻在一直喊窮。
對(duì)于資本界的樂(lè)觀精神，北京某三甲醫(yī)院院長(zhǎng)張平感到頗為尷尬，每年，他所在的醫(yī)院要從政府拿到5000多萬(wàn)的財(cái)政撥款，才能維持收支平衡。當(dāng)他聽(tīng)到醫(yī)院的毛利潤(rùn)最高能有50%時(shí)，他激動(dòng)得連連擺手，“不，公立醫(yī)院的利潤(rùn)率沒(méi)這么高”。他的例證是，在美國(guó)醫(yī)院的凈利潤(rùn)率也不過(guò)3%~6%，“在全世界，醫(yī)院都不是好生意”。
張平坦承，醫(yī)院有一些科室確實(shí)容易賺錢。但是綜合類公立醫(yī)院同時(shí)也要運(yùn)營(yíng)不賺錢的科室，整體來(lái)看，綜合類公立醫(yī)院不可能賺大錢。朱忠遠(yuǎn)和上述國(guó)企總裁，則用行動(dòng)證明了他們沒(méi)有在說(shuō)謊。景林資本管理著總額高達(dá)120億元的基金，醫(yī)療投資是該基金的四大投資板塊之一，目前仍在追加投資;而另一位國(guó)企老總則斥資10億元，投資了昆明市一家市屬三甲醫(yī)院，預(yù)計(jì)到2013年將投入運(yùn)營(yíng)。
看起來(lái)，醫(yī)院就像一個(gè)圍城，資本方動(dòng)輒掏出數(shù)億資金大膽試水，而身在其中的院長(zhǎng)們卻苦不堪言。
公立醫(yī)院病了
張平過(guò)早謝頂了。六年前，他開始擔(dān)任某三甲醫(yī)院院長(zhǎng)，隨后在醫(yī)院進(jìn)行了一系列阻力重重的改革，改革的目的之一，就是減少醫(yī)院的跑冒滴漏，降低醫(yī)院虧損率。2010年，該院的總收入為17億左右，拿到政府撥款5000多萬(wàn)，“收支剛剛持平，”張平說(shuō)，虧損率為3%左右。
這看起來(lái)有點(diǎn)奇怪，三甲醫(yī)院平均110%~120%的住院率意味著醫(yī)院是絕對(duì)的賣方市場(chǎng)，可是，根據(jù)張平掌握的同行情況，如果在收入中去除政府的撥款，幾乎所有公立三甲醫(yī)院都處于虧損狀態(tài)。
張平所在醫(yī)院位于北京繁華的市中心，衣著光鮮的人士在旁邊的高檔百貨大樓里購(gòu)買各類奢侈品。醫(yī)院里，卻完全是另外一幅景象。由于病人過(guò)多，住院部的樓道里塞滿了臨時(shí)病床，一些輸液的病人斜斜地靠墻而坐，來(lái)自農(nóng)村的患者蹲在鼓囊囊的包袱上，這一切讓醫(yī)院看起來(lái)像一個(gè)骯臟雜亂的火車站。
醫(yī)院似乎成了中國(guó)最繁忙的地方之一。大部分醫(yī)生都頗為疲憊，有的醫(yī)生為了避免下午犯困，午飯都不敢吃飽。門診醫(yī)生一上午要問(wèn)診幾十個(gè)病人。
另一方面，中國(guó)的醫(yī)患矛盾又日益突出。今年3月23日，一名患者捅死了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院年僅28歲的醫(yī)生王浩。在隨后的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查中，超過(guò)六成的網(wǎng)民卻為王浩之死歡欣鼓舞。
伴隨負(fù)面形象的是醫(yī)生低廉的陽(yáng)光收入。北京某三甲醫(yī)院的一位年輕醫(yī)生告訴《中國(guó)新聞周刊》，他每月的收入只有2000多元，上一次夜班補(bǔ)貼20元，“我上完夜班就熬到天亮，等著公交車開始運(yùn)營(yíng)，20塊錢根本不夠打車”。
張平稱，他所在醫(yī)院?jiǎn)T工平均年薪達(dá)到了17萬(wàn)左右，而主任醫(yī)師平均為40多萬(wàn)，“你最好匿名，因?yàn)槲覀冡t(yī)院比同行高了不少，曝光了又要挨罵”。
在美國(guó)，醫(yī)保基金支付給醫(yī)院資金總額的70%用來(lái)作為醫(yī)生的收入，另有15%用于藥品流通，余下的15%則用于醫(yī)院的運(yùn)行。而在中國(guó)，只有30%的醫(yī)院收入用來(lái)給醫(yī)生發(fā)薪水。
由于醫(yī)生的合法收入過(guò)低，通過(guò)過(guò)度診療補(bǔ)償其收入至合理水平，成為了潛規(guī)則。“患者和醫(yī)保要負(fù)擔(dān)整個(gè)藥品的費(fèi)用，而醫(yī)生的回扣只占了一小部分，醫(yī)生為了獲取一塊錢的收入，可能要給患者開十塊錢甚至更多不必要的藥，很不經(jīng)濟(jì)。”張平說(shuō)。
2010年，張平通過(guò)該院的醫(yī)療信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，一位外科醫(yī)生開出的某藥品的數(shù)量，是其他同科室醫(yī)生平均水平的28倍。而且，上述藥品并非必需藥品，“最終我們?nèi)∠嗽撍幤飞a(chǎn)廠家的供應(yīng)資格”。但是，在國(guó)內(nèi)絕大部分公立醫(yī)院，并未應(yīng)用這樣的信息系統(tǒng)，因此，醫(yī)生們的過(guò)度醫(yī)療行為很難得到應(yīng)有的監(jiān)督。
民營(yíng)醫(yī)院只是改變了藥物采購(gòu)制度，就規(guī)避了這個(gè)問(wèn)題。在云南，民營(yíng)醫(yī)院幾乎都是直接從廠家采購(gòu)藥品，斷絕了醫(yī)生收受回扣的通路，很多藥品的實(shí)際采購(gòu)成本比公立醫(yī)院低了40%左右。
虧損背后
由此而來(lái)的疑問(wèn)是，在中國(guó)，既然病人如此之多，醫(yī)生的人力成本又如此之低，為什么公立醫(yī)院普遍虧損?
張平的理由是價(jià)格管制。其中，包括胃腸外科、兒科在內(nèi)的大部分科室，傳統(tǒng)醫(yī)療項(xiàng)目比較多，其價(jià)格多在上世紀(jì)80年代和90年代確定，并未計(jì)入人力和物耗成本，在通貨膨脹、物價(jià)飛漲的20年間，上述手術(shù)現(xiàn)在做一個(gè)賠一個(gè)。
比如，某三甲醫(yī)院闌尾炎手術(shù)的費(fèi)用為234元。做一臺(tái)這樣的手術(shù)需要8個(gè)醫(yī)護(hù)人員工作一兩個(gè)小時(shí)，平均一個(gè)人一小時(shí)的酬勞還不到30元。而新項(xiàng)目比較多的一些科室，比如眼科手術(shù)，手術(shù)半小時(shí)，手術(shù)總費(fèi)用能達(dá)到2000元。
兒科主任曾經(jīng)多次找到張平，兒科病人實(shí)在太多，希望能增加病床數(shù)，被張平拒絕了，“賠不起了，并非兒科不重要，但是從維持醫(yī)院運(yùn)營(yíng)角度考量，我們也沒(méi)辦法”。
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格過(guò)低已經(jīng)成為了業(yè)內(nèi)共識(shí)，提高其價(jià)格也早已被官方提上了日程，卻一直未能啟動(dòng)。多位衛(wèi)生系統(tǒng)人士告訴《中國(guó)新聞周刊》，原因在于，目前中國(guó)醫(yī)患矛盾突出，提高價(jià)格會(huì)“引起民憤”。此外，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度普遍落后，意味著各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)成本很難獲取，價(jià)格到底該提多少并未取得一致。
張平認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)流通人數(shù)過(guò)多，高昂的人力成本最終通過(guò)醫(yī)生的“一支筆”來(lái)埋單。這一人數(shù)目前達(dá)到400萬(wàn)人之巨，張認(rèn)為，或許其中360萬(wàn)都可以砍掉。
不過(guò)，亦有投資界人士認(rèn)為，公立醫(yī)院之所以虧損，還在于其事業(yè)單位身份，導(dǎo)致其管理效率低下，人力資源構(gòu)成不合理，冗員過(guò)多。他曾經(jīng)去十幾家三甲醫(yī)院調(diào)研，“普遍的冗員比例達(dá)到了20%左右”。
中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)莊一強(qiáng)告訴《中國(guó)新聞周刊》，2000年到2009年的綜合數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)的醫(yī)護(hù)人員比例接近1：1，而在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，護(hù)士人數(shù)通常是醫(yī)生的2~6倍左右。這意味著，在中國(guó)的醫(yī)院，很多本該由護(hù)士和助理醫(yī)師承擔(dān)的專業(yè)門檻較低的工作，卻由中高級(jí)別的醫(yī)生來(lái)承擔(dān)了，而后者的人力成本要高得多，這種醫(yī)護(hù)比例扭曲的現(xiàn)象在三甲醫(yī)院尤甚。
不過(guò)，即便在現(xiàn)有的人力資源構(gòu)成之下，包括朱忠遠(yuǎn)在內(nèi)的多位投資醫(yī)療行業(yè)的資本界人士均認(rèn)為，三甲醫(yī)院的利潤(rùn)率達(dá)到20%~30%并不困難，而公立醫(yī)院的“普遍虧損”不過(guò)是因?yàn)槠湄?cái)務(wù)體系太不透明。景林資本董事總經(jīng)理朱忠遠(yuǎn)亦有感觸，他舉例說(shuō)，曾有一家國(guó)企所屬醫(yī)院一直處于虧損狀態(tài)，但是，在規(guī)范了財(cái)務(wù)制度、改善了內(nèi)部管理之后，醫(yī)院隨后就盈利了。
非營(yíng)利性醫(yī)院如何營(yíng)利
樂(lè)觀的投資人已經(jīng)開始行動(dòng)了。
在云南省昆明市，隨意在街道上散步，一個(gè)小時(shí)內(nèi)能看到三四家民營(yíng)醫(yī)院，他們大多數(shù)都是非營(yíng)利性醫(yī)院。不過(guò)，多位衛(wèi)生系統(tǒng)人士告訴《中國(guó)新聞周刊》，這些非營(yíng)利性醫(yī)院其實(shí)是“真賺錢的”。
中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)一位負(fù)責(zé)人告訴《中國(guó)新聞周刊》，北京可能只有一家真正的非營(yíng)利性醫(yī)院，就是王菲夫婦投資興建的北京嫣然天使兒童醫(yī)院，“其他多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院都是掛著非營(yíng)利的幌子享受政策優(yōu)惠，私下卻通過(guò)種種方式分紅”。
“非營(yíng)利性醫(yī)院”可謂名利雙豐收。首先，非營(yíng)利性醫(yī)院更容易獲得患者好感，“本來(lái)大家就覺(jué)得看病貴，你又聲稱自己是營(yíng)利性的，那就更沒(méi)病人來(lái)了”，上述醫(yī)院協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)人說(shuō)。
其次，非營(yíng)利性醫(yī)院享受了免稅待遇。按照業(yè)內(nèi)測(cè)算，營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院所要上繳的稅收大約占到醫(yī)院總收入的8%左右。而一般的民營(yíng)醫(yī)院運(yùn)行6~7年才能正常運(yùn)營(yíng)，10年左右才會(huì)有20%~25%的純利潤(rùn)，“賺錢都這么難，哪里有余錢交稅?!”上述醫(yī)院協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)人反問(wèn)。
在昆明，非營(yíng)利性醫(yī)院能夠按照零收益的出讓價(jià)拿到土地或者申請(qǐng)劃撥用地。云南某非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院院長(zhǎng)告訴《中國(guó)新聞周刊》，她以每畝300萬(wàn)元的價(jià)格拿到了一塊土地作為醫(yī)院新址，而旁邊按照市場(chǎng)價(jià)招拍掛的土地價(jià)格為每畝600萬(wàn)元左右。
但是，由于興建新醫(yī)院吸引了來(lái)自資本方2億多元的投資，而按照規(guī)定，非營(yíng)利性醫(yī)院每年的結(jié)余不能分紅，只能投入醫(yī)院作為發(fā)展基金。所以她要想回報(bào)投資人，必須通過(guò)灰色手段給投資人分紅。
云南某民營(yíng)醫(yī)院協(xié)會(huì)人士告訴《中國(guó)新聞周刊》，可行的手段之一是，在做賬時(shí)“大幅提高”員工和管理層的工資，“這樣的話就可以實(shí)現(xiàn)分紅。”
另外一種在民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院中，比較常用的手段則是“關(guān)聯(lián)交易”，把本該發(fā)生在醫(yī)院的利潤(rùn)向上游環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移。
2003年，江蘇宿遷開始了公立醫(yī)院改革，國(guó)有上市公司南京金陵藥業(yè)集團(tuán)、南京市鼓樓醫(yī)院、宿遷市人民政府一起成為了宿遷人民醫(yī)院的三個(gè)股東。改制后，該民醫(yī)院為非營(yíng)利性醫(yī)院。南京金陵藥業(yè)集團(tuán)不能分紅。不過(guò)，據(jù)《華夏時(shí)報(bào)》報(bào)道，金陵藥業(yè)集團(tuán)通過(guò)負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備維護(hù)、管理宿遷人民醫(yī)院的物業(yè)，以及承擔(dān)醫(yī)院的藥品采購(gòu)業(yè)務(wù)等方式，部分收回了投資。
云南省衛(wèi)生廳原廳長(zhǎng)陳覺(jué)民認(rèn)為，不管是非營(yíng)利性還是營(yíng)利性醫(yī)院，投資人來(lái)投資不是扶貧也不是做慈善，總是希望能夠獲取回報(bào)，只是方式不一樣，投資營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是想通過(guò)醫(yī)院本身賺錢，投資非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是想通過(guò)與相關(guān)的上下游產(chǎn)業(yè)收回投資，“沒(méi)什么好稀奇的”。
（應(yīng)受訪人要求，張平系化名）
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