[導(dǎo)讀]醫(yī)改下一步，除了進(jìn)一步完善醫(yī)保體系，供方的改革應(yīng)是未來(lái)重要著力方向，也就是對(duì)社會(huì)資本開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，同時(shí)減少行政干預(yù)，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，為各類醫(yī)療服務(wù)的提供者創(chuàng)造一個(gè)平等競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境。
自2009年4月新醫(yī)改方案正式亮相，至今已近三年，按照與新醫(yī)改方案同時(shí)出臺(tái)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011）》時(shí)間表，也正值新醫(yī)改第一階段的收官時(shí)刻。
回首過(guò)去三年的新醫(yī)改，在全國(guó)人大常委會(huì)副委員長(zhǎng)、北京大學(xué)原常務(wù)副校長(zhǎng)、醫(yī)學(xué)部主任韓啟德看來(lái)，最大的成果即是“全民醫(yī)保”。繼“新農(nóng)合”普遍鋪開(kāi)之后，針對(duì)城市無(wú)業(yè)人員的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度也已全面建立。
究其根本，醫(yī)療也是一種服務(wù)，存在購(gòu)買者和提供者，一般稱之為“需方”和“供方”。由此，相關(guān)的改革需要從供需雙方同時(shí)著手。
在醫(yī)療領(lǐng)域，需方改革需要解決誰(shuí)來(lái)付費(fèi)，以及錢從哪里來(lái)的問(wèn)題，從而建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，讓民眾分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果。
在一個(gè)強(qiáng)大的需方——醫(yī)保崛起的同時(shí)，作為服務(wù)提供者——醫(yī)院的改革也亟待深化。應(yīng)該看到，新醫(yī)改三年來(lái)，在供方改革方面措施不少，比如以建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)為中心的“管辦分開(kāi)”、付費(fèi)機(jī)制改革、健全基層醫(yī)療服務(wù)體系等等。改革方向無(wú)疑是正確的，不過(guò)，打破既有利益格局殊為不易，時(shí)至今日，醫(yī)療行業(yè)依舊存在管制嚴(yán)格，競(jìng)爭(zhēng)不足的局面。
此種情況下，除了向廣度和深度進(jìn)一步完善醫(yī)保體系外，對(duì)于供方的改革應(yīng)是未來(lái)醫(yī)改的主要著力方向，也就是要讓公立醫(yī)院在內(nèi)的供方提升服務(wù)效率和供給量，破解“看病難”“看病貴”難題。
具體而言，一方面公立醫(yī)院自身需要改革，盤活存量，對(duì)其的價(jià)格管制也需逐步取消，使公立醫(yī)院成為獨(dú)立的市場(chǎng)主體。同時(shí)，衛(wèi)生行政部門需進(jìn)一步改變監(jiān)管方式，真正實(shí)現(xiàn)“管辦分離”。此外，一個(gè)關(guān)鍵之舉是放開(kāi)市場(chǎng)，大力引入社會(huì)資本，并給予其公正待遇，令其與公立醫(yī)院形成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，從而增加醫(yī)療資源供給，以滿足多層次的醫(yī)療需求。
在此前提下，作為購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)則要完善付費(fèi)機(jī)制，建立起與供方平等博弈的價(jià)格形成機(jī)制，認(rèn)真扮演起埋單者的角色。
歷經(jīng)三年，“醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)。”2011年11月，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在第十三屆全國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)開(kāi)幕式講話時(shí)如是說(shuō)。
——編者
“基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍繼續(xù)擴(kuò)大，13億城鄉(xiāng)居民參保，全民醫(yī)保體系初步形成”。正在舉行的2012年全國(guó)“兩會(huì)”上，總理溫家寶宣布中國(guó)在2011年已步入全民醫(yī)保時(shí)代。
全民醫(yī)保時(shí)代
新醫(yī)改三年來(lái)，中國(guó)政府致力于擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，尤其是通過(guò)加大財(cái)政投入，將低收入群體農(nóng)民和城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)居民納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，成就巨大。
從醫(yī)保體系建設(shè)這個(gè)層面上來(lái)說(shuō)，新醫(yī)改設(shè)立的目標(biāo)已初步實(shí)現(xiàn)。在2009年1月通過(guò)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（下稱新醫(yī)改方案）中，對(duì)于完善各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高參保人員待遇水平和擴(kuò)大覆蓋面，規(guī)定得較為全面。其中提出，三年內(nèi)，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療組成的基本醫(yī)療保障制度，要覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90％以上。
在基本覆蓋全民的基礎(chǔ)上，通過(guò)政府補(bǔ)貼的方式，使得醫(yī)療保障水平也相應(yīng)提高。
2011年，政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)貼水平從原來(lái)的最低120元，提高到人均200元，2012年又將進(jìn)一步提高到人均240元的水平。按照計(jì)劃，到2015年，這一數(shù)字還將增長(zhǎng)至360元。與之相應(yīng)，參保者的繳費(fèi)水平也有所提高。
在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來(lái)，在覆蓋面擴(kuò)大和補(bǔ)貼額增加的同時(shí)，醫(yī)保所面臨的另一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，在于基本保障體系能不能保住“基本”。所謂“保基本”，也就是醫(yī)保體系的保障水平究竟達(dá)到多高的水平，一個(gè)直觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)，就是醫(yī)保的報(bào)銷數(shù)額在參保者的醫(yī)藥費(fèi)用中所占的比例。
而各方對(duì)于“保基本”的目標(biāo)已有共識(shí)，人力資源和社會(huì)保障部在2012年1月舉行的新聞發(fā)布會(huì)上宣布，今年，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例普遍將達(dá)到70%。
顧昕認(rèn)為，對(duì)于這一目標(biāo)，僅靠提高補(bǔ)貼水平和繳費(fèi)水平仍不夠，要實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障體系的可持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度進(jìn)行控制，即在“開(kāi)源”的基礎(chǔ)上，還必須“節(jié)流”。這意味著必須對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)的勢(shì)頭加以扼制。
因此，如何建立起一套醫(yī)療費(fèi)用的市場(chǎng)價(jià)格形成機(jī)制成為關(guān)鍵。這也是各地正在推進(jìn)的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革之初衷。
培養(yǎng)大買方：“節(jié)流”探索
領(lǐng)全國(guó)醫(yī)改之先的鎮(zhèn)江，于1995年即開(kāi)始付費(fèi)機(jī)制改革探索。
在此之前，全國(guó)的醫(yī)療服務(wù)皆為“按項(xiàng)目付費(fèi)”，即為醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所涉及的每一服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格，這種付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)在于操作方便，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量直接相關(guān)，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過(guò)度醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求來(lái)增加收入。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺將“按項(xiàng)目付費(fèi)”與“以藥養(yǎng)醫(yī)”稱為衛(wèi)生系統(tǒng)的兩大“毒瘤”。
1994年即已參與籌備付費(fèi)機(jī)制改革的時(shí)任鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局規(guī)劃財(cái)務(wù)處處長(zhǎng)李一平回憶，在此項(xiàng)改革啟動(dòng)之前的三年間（1992年－1994年），鎮(zhèn)江境內(nèi)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入年均增長(zhǎng)33.4%，遠(yuǎn)超同期GDP和居民收入增幅，“看病貴”已成為現(xiàn)實(shí)。
較早意識(shí)到問(wèn)題嚴(yán)重的鎮(zhèn)江，遂試圖破解這一難題。同一年，當(dāng)時(shí)的國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部共同制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革開(kāi)始推進(jìn)。經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，鎮(zhèn)江與江西九江成為僅有的兩個(gè)試點(diǎn)市，即著名的“兩江試點(diǎn)”。
此后的17年間，鎮(zhèn)江市醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法經(jīng)歷了從“按服務(wù)單元付費(fèi)”、 “總額控制”、“個(gè)人賬戶按實(shí)支付、統(tǒng)籌基金總額控制”、“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)”，直到現(xiàn)在的多種付費(fèi)方式結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法五個(gè)階段。
而在多種付費(fèi)方式中，“總額預(yù)付”當(dāng)為核心。其主要是通過(guò)對(duì)參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費(fèi)用水平等數(shù)據(jù)，測(cè)算醫(yī)療費(fèi)用支付總額，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。
據(jù)李一平介紹，經(jīng)過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院方幾度博弈后，鎮(zhèn)江于1999年引入總額預(yù)算制度，以后鎮(zhèn)江醫(yī)保付費(fèi)體系漸趨完整。
此輪新醫(yī)改的近期目標(biāo)之一，便是緩解“看病貴”的問(wèn)題，而對(duì)于付費(fèi)機(jī)制改革的推進(jìn)，從國(guó)家到地方，亦不遺余力。2011年6月初，人社部頒布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，即提出結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。同一時(shí)期，主管新型農(nóng)村合作醫(yī)療的衛(wèi)生部，也將醫(yī)保付費(fèi)改革，尤其是推行按病種付費(fèi)視為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的重要抓手。
在此背景之下，總額預(yù)付，漸成醫(yī)療服務(wù)控費(fèi)的主要方向，不少省市相繼開(kāi)展以總額預(yù)算為主的付費(fèi)機(jī)制改革嘗試，且多以鎮(zhèn)江為模板。如上海計(jì)劃今年在所有市屬三甲醫(yī)院推行總額預(yù)付。福建、山東等地也計(jì)劃實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付。而17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，自2010年始，全部展開(kāi)了醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革。
“超總控”現(xiàn)象
2012年2月9日上午，鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院（下稱鎮(zhèn)江一院）院長(zhǎng)朱夫向《財(cái)經(jīng)》記者表示，實(shí)施總額預(yù)算后，鎮(zhèn)江一院的財(cái)務(wù)制度有了很大的改變。此前，采購(gòu)的醫(yī)用耗材和藥品越貴，醫(yī)院獲得的藥品加成越多，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入越高。按照政策初衷，在總額預(yù)算的天花板下，唯有控制成本支出，院方才有贏利的空間。
為此，朱夫在2004年聘請(qǐng)注冊(cè)會(huì)計(jì)師姚恒祝擔(dān)任專職財(cái)務(wù)副院長(zhǎng)，開(kāi)始實(shí)施類似企業(yè)的“全成本核算”。
朱夫在出席一些醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)或研討會(huì)發(fā)言時(shí)，最常說(shuō)的一句話就是：“你們的好日子也沒(méi)有幾天了，我的今天就是你們的明天。”
然而，超過(guò)總額控制的現(xiàn)象幾乎每年都在重現(xiàn)，醫(yī)院通常把這種情況稱為“超總控”。
鎮(zhèn)江一院的2008年－2011年業(yè)務(wù)收支狀況顯示，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入從2008年的3.97億元上升至2011年的6.4億元，而同期的“超總控”也由1741萬(wàn)元上升至2984萬(wàn)元。“通常是每年的7月份、8月份就開(kāi)始‘超總控’了。”姚恒祝說(shuō)。
對(duì)此，前后兩任鎮(zhèn)江市醫(yī)保局局長(zhǎng)林楓、陳新中分析，“超總控”固然與醫(yī)保基金必須有所結(jié)余的原則有關(guān)，但更多還是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制在作祟。
去年在北京召開(kāi)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作交流會(huì)時(shí)，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任馬曉偉也指出，要以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為突破口。而《財(cái)經(jīng)》記者了解到，正在制定的醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中，也將“改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”作為重點(diǎn)工作之一。
陳新中透露，由于存在藥品加成的誘惑，促使醫(yī)院寧可“超總控”也要獲得這部分業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，有的藥品加成比例甚至遠(yuǎn)超15%，這樣一來(lái)，即使醫(yī)院“超總控”的部分無(wú)法得到醫(yī)保的支付，通過(guò)藥費(fèi)，醫(yī)院仍然可以獲得20％甚至更高的收益。
此外，《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用未超預(yù)算總額指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)院，可獲得結(jié)余部分40％作為獎(jiǎng)勵(lì)。
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為，多賣藥的誘惑，再加上預(yù)算指標(biāo)結(jié)余不完全歸醫(yī)院，造成的最終結(jié)果是，“多賣藥”所得遠(yuǎn)勝“多控費(fèi)”收益。權(quán)衡利弊之下，醫(yī)院自然選擇多賣藥，而不是積極控制醫(yī)療費(fèi)用。正因?yàn)椤耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的客觀存在，使得總額預(yù)算制并不能有效實(shí)現(xiàn)控制并降低醫(yī)療總費(fèi)用的初衷。陳新中坦承，醫(yī)保這一“買方”在醫(yī)藥市場(chǎng)這一“賣方”面前，難免有杯水車薪之惑。
另一方面，總額預(yù)算的設(shè)計(jì)也使一些醫(yī)院感覺(jué)被束縛太緊，難以發(fā)揮其控費(fèi)的積極性。
鎮(zhèn)江醫(yī)保結(jié)算辦法顯示：門診、急診人次、出院人次、平均每門診人次費(fèi)用、平均每出院人次費(fèi)用、就診人頭數(shù)、門診就診人頭人次比、住院就診人頭人次比、門診均次費(fèi)用上下限、住院均次費(fèi)用上下限、門診藥品費(fèi)用比例、住院藥品費(fèi)用比例均是醫(yī)保部分的考核指標(biāo)。而在實(shí)際操作中，有可能變形成為按項(xiàng)目付費(fèi)。
事實(shí)上，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行約束的還包括價(jià)格部門和衛(wèi)生部門。在“看病貴”成為社會(huì)問(wèn)題之后，國(guó)家發(fā)改委總計(jì)28次大幅度降低藥價(jià)，而衛(wèi)生部門則嚴(yán)控均次費(fèi)用，希望解決“看病貴”之問(wèn)題。
曾擔(dān)任過(guò)鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)的林楓指出，對(duì)于種種管制，醫(yī)院仍有變通之舉，“醫(yī)院只要把工作量做上去就行了。”
鎮(zhèn)江一院一位副院長(zhǎng)承認(rèn)，2011年該院138萬(wàn)人次的門診量中，有近18萬(wàn)人次的水分，此外，還有一些分解藥方和分解人次的辦法，主要是為了應(yīng)付檢查。朱夫亦證實(shí)，2011年鎮(zhèn)江一院收支相抵，尚有盈余。
對(duì)主要的賣方——公立醫(yī)院的一些行為，買方——醫(yī)保機(jī)構(gòu)從操作層面也難以控制。比如，在各三甲醫(yī)院興起蓋樓風(fēng)后，其債務(wù)轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療成本中，帶來(lái)了醫(yī)療費(fèi)用的大幅上漲。一位中部地區(qū)的醫(yī)保局局長(zhǎng)坦言，本來(lái)按病種付費(fèi)制度下的闌尾炎手術(shù)費(fèi)，醫(yī)院蓋樓前是3000元，蓋樓后則翻了一番。
動(dòng)機(jī)良好的付費(fèi)機(jī)制改革，在實(shí)際層面發(fā)生變化的另一原因，則在于醫(yī)保這一買方相對(duì)應(yīng)的賣方——公立醫(yī)院改革亟待深化。
供方改革迫切
一位業(yè)內(nèi)人士表示，市場(chǎng)主體和醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制實(shí)際上是“皮毛關(guān)系”，“當(dāng)醫(yī)院這一市場(chǎng)主體未能形成之時(shí)，依靠獎(jiǎng)勤罰懶、控制成本的醫(yī)保付費(fèi)這一機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié)醫(yī)院這一計(jì)劃體制下的賣方，無(wú)異于‘皮之不存，毛將焉附’”。
2011年5月26日，“公立醫(yī)院院長(zhǎng)專業(yè)化職業(yè)化培訓(xùn)項(xiàng)目啟動(dòng)暨研討會(huì)”上，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉在發(fā)言中指出，隨著全民醫(yī)療保險(xiǎn)的拓展以及公共財(cái)政補(bǔ)需方力度的不斷強(qiáng)化，政府為公立醫(yī)院精心培育打造了一個(gè)醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)，但是公立醫(yī)院還不適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的格局。
改革的邏輯隨之而來(lái)：進(jìn)行公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，推動(dòng)公立醫(yī)院管辦分開(kāi)，使公立醫(yī)院成為真正的市場(chǎng)主體。
2010年1月，在《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)前后，衛(wèi)生部醫(yī)管司司長(zhǎng)張宗久表示，公立醫(yī)院改革的兩個(gè)重點(diǎn)為醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制和法人治理結(jié)構(gòu)改革，其中后者將夯實(shí)醫(yī)院的市場(chǎng)主體地位。
目前，公立醫(yī)院依然控制著中國(guó)90%左右的醫(yī)療資源。正因?yàn)楣⑨t(yī)院的優(yōu)勢(shì)地位，在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院也就主要以公立醫(yī)院為主，而且這種定點(diǎn)資格很難被取消，這進(jìn)一步強(qiáng)化了公立醫(yī)院的行政壟斷地位。而在中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體系下，雖中央政府早已明確提出了鼓勵(lì)社會(huì)進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，但區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對(duì)公立醫(yī)院的傾斜，使得社會(huì)資本在實(shí)際進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)時(shí)遭遇壁壘。
對(duì)于絕大多數(shù)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，目前仍然維持著延續(xù)數(shù)十年的管理方式。政府作為公立醫(yī)院的所有者，履行其管理職能，但這些職能又分散在衛(wèi)生、財(cái)政、編辦等不同部門手中。在醫(yī)院管理專家看來(lái)，這增加了政策執(zhí)行過(guò)程中的協(xié)調(diào)成本，同時(shí)弱化了所有者的權(quán)力，無(wú)法有效約束和考核評(píng)估公立醫(yī)院。
這種特殊的體制下，院長(zhǎng)手上掌握的權(quán)力呈現(xiàn)出“既很大又很小”的怪現(xiàn)象。一方面院長(zhǎng)可以簽字購(gòu)買大型設(shè)備和投入建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施，支配上億資金。另一方面院長(zhǎng)權(quán)力似乎又處于過(guò)度管制狀態(tài)。鎮(zhèn)江市一家公立醫(yī)院院長(zhǎng)曾向《財(cái)經(jīng)》記者抱怨自己權(quán)力小到“甚至連一個(gè)編制內(nèi)的鍋爐工都沒(méi)法開(kāi)除”，并表示對(duì)醫(yī)院管理方式、人員冗余狀況感到無(wú)力。
公立醫(yī)院改革被視為醫(yī)改中難度最大的一環(huán)。2011年衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在作深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢(shì)報(bào)告時(shí)明確表示，公立醫(yī)院改革始終是一道繞不過(guò)去的“坎”，是緩解“看病難”“看病貴”的關(guān)鍵點(diǎn)。
三年前新醫(yī)改方案公布之時(shí)，即確立放棄公立醫(yī)院改革“一刀切”思路，轉(zhuǎn)而實(shí)行地方先行試點(diǎn)、穩(wěn)步推行的策略。但由于各種利益掣肘，成熟可行的公立醫(yī)院改革方案目前依然模糊不清。
不過(guò)，新醫(yī)改方案為公立醫(yī)院改革指明了一個(gè)方向，即改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。具體而言，就是實(shí)現(xiàn)管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)，完善法人治理結(jié)構(gòu)。按照改革的初衷，完善法人治理結(jié)構(gòu)，即為了理順政府與公立醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，讓醫(yī)院所有者和經(jīng)營(yíng)者各歸己位，同時(shí)通過(guò)一套行之有效的激勵(lì)機(jī)制，促使醫(yī)院成為一個(gè)獨(dú)立的市場(chǎng)主體。
在公立醫(yī)院改革具體執(zhí)行過(guò)程中，牽頭負(fù)責(zé)試點(diǎn)工作的是既肩負(fù)監(jiān)管職責(zé)但又舉辦醫(yī)院的衛(wèi)生行政部門，其“裁判員”與“運(yùn)動(dòng)員”不分的雙重身份頗令業(yè)界感到因擾。包括衛(wèi)生系統(tǒng)官員在內(nèi)的多位受訪人士認(rèn)為，公立醫(yī)院改革改的不僅是公立醫(yī)院，更是政府。通過(guò)改革，要讓政府職能得到轉(zhuǎn)變，徹底改變目前公立醫(yī)院管理體制，厘清政府與醫(yī)院的權(quán)責(zé)關(guān)系。
2010年初，包括鎮(zhèn)江在內(nèi)的17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市亦相繼展開(kāi)探索，其重點(diǎn)便是建立法人治理結(jié)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)“管辦分開(kāi)”。
在前述專家看來(lái)，公立醫(yī)院擁有獨(dú)立法人地位要滿足一些前提條件，在法人治理結(jié)構(gòu)中董事會(huì)或理事會(huì)能夠履行所有者的權(quán)力，其中最核心的是人事權(quán)和財(cái)權(quán)，即對(duì)醫(yī)院的預(yù)算有審批權(quán)，對(duì)院長(zhǎng)的任命有決策權(quán)，政府對(duì)醫(yī)院的管理也要通過(guò)董事會(huì)或理事會(huì)及其章程來(lái)實(shí)現(xiàn)。
借此反觀公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，一些試點(diǎn)城市確有醫(yī)院成立了由政府部門、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者、職工代表、社區(qū)代表等組成的董事會(huì)或理事會(huì)，但這些機(jī)構(gòu)常常扮演咨詢機(jī)構(gòu)角色，未真正承擔(dān)決策機(jī)構(gòu)之責(zé)。
2012年2月初，各公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市衛(wèi)生局陸續(xù)接到通知，來(lái)自衛(wèi)生部的專家評(píng)估組將對(duì)試點(diǎn)工作進(jìn)行全面評(píng)估。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建立情況，也是評(píng)估的一大重點(diǎn)。
按照既定的工作安排，評(píng)估專家組將對(duì)各試點(diǎn)城市的政策模式和改革路徑進(jìn)行評(píng)估，研究其可行性和可推廣性，從而為全國(guó)推行公立醫(yī)院改革提供更多政策建議。
《財(cái)經(jīng)》記者獲悉，評(píng)估工作由衛(wèi)生部醫(yī)管司牽頭組織，自2月10日開(kāi)始，歷時(shí)一個(gè)月，評(píng)估專家分別來(lái)自北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院等機(jī)構(gòu)。與此同時(shí)，中編辦等部委也組織人員在馬鞍山等市密集調(diào)研、評(píng)估。按照2010年中期評(píng)估的做法，各部委將會(huì)各有側(cè)重，分頭評(píng)估，最后各自形成報(bào)告，上報(bào)至國(guó)家醫(yī)改辦。
據(jù)一位曾參與2010年醫(yī)改中期評(píng)估的專家透露：“17個(gè)試點(diǎn)城市在改革文件里都提到落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人治理，但據(jù)我們的考察和調(diào)研，都未能真正實(shí)現(xiàn)。”
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