時代周報記者 洪若琳 發自湖南桑植
只要繳納150元“門檻費”,“參合”農民因病在鄉鎮衛生院住院“全報銷”—自2011年8月份開始，這是桑植縣最大的新聞。
亮點自然在于難得的“全報銷”三字。除此之外，位于湖南省張家界市的桑植縣，同時是國家級貧困縣，卻能將“國家級”醫療保障難題輕松解決，究竟是怎么做到的，也是一撥撥記者前去采訪的重要問題。
“其實，在我們這里能做到的，放到全國任何一個地方都能做，就看想不想做。”桑植縣衛生局局長陳俊文對時代周報記者說這段話的時候，一臉的自信和輕松。
“我們一點壓力都沒有，這個沒有政治上的風險。”他說。
方案出臺背后
2012年4月9日，桑植縣衛生局的大門敞開，沒有值班保安，對來訪者毫無戒心。
局長辦公室卻很熱鬧，11點左右，匯報工作的人才散去。副局長全教龍說：“快，趁現在人都走了，我們去和陳局聊聊。”
陳俊文是桑植縣衛生局局長，也是擬訂“全報銷”方案的帶頭人。據他回想，啟發他做這個事情的直接原因有兩個，一是遠在陜西的神木醫改，二是2009年衛生部舉辦的全國縣衛生局長培訓班。
2009年3月1日，陜西省的神木縣在全國率先推行全民免費醫療改革：凡是擁有當地戶籍并參加醫療保險的城鄉居民患者，在指定的鄉鎮醫院住院開支200元以上、縣級醫院住院開支400元以上部分，均由縣財政埋單，每人每年的醫療費用最高可以報銷30萬元。
陳俊文記不清楚是哪個先哪個后，總之，就在那一年，他開始在網上關注神木醫改的一舉一動，任何一條相關信息都沒有落下。同一年，他去北京參加了衛生部舉辦的全國縣衛生局長培訓班，每年一次的培訓班，意義在于讓基層干部了解宏觀政策和醫改背景，把握衛生部對基層衛生發展的指導思想。
至今，陳俊文還在用印有培訓班標志的硬皮筆記本，三年多來的工作想法都記在上面。“參加培訓班回來以后我就感覺，像神木那樣做，是符合國家政策的，應該是沒有問題的。”
不過他還是不放心，2010年，他又去了培訓班，這回他專門有針對性地研究了決定能否“全報銷”的相關政策，“研究以后，我就確定這么做沒有問題了，沒有政治上的風險。”陳俊文說。
回到縣里，桑植縣衛生局就開始著手準備擬定鄉鎮住院全報銷的方案，要估算參合人數，估算新農合資金，估算人均花費，沒有了藥品利潤，還要估算補貼給醫務人員的專項資金。
第一個方案及時在2010年年中就擬定了，“不過最后‘夭折’了，”全教龍說。桑植縣一共有38個鄉鎮，一共有46個鄉鎮醫療機構，但2010年的第一個方案還不敢放開手腳，只擬定了8個鄉鎮衛生院作為試點，“我們考慮，如果只開放8個衛生院可以全報銷，一是不公平，二是其他不能報銷的鄉鎮農民肯定會蜂擁擠到這8個試點，肯定會出現病人井噴的情況。”
“我們自己擬方案自己發現問題，剛開始做一定要穩妥，所以第一個方案就沒有正式實施。”陳俊文補充。
2011年的3月，第二個方案產生了，這回不再只是開放部分試點，而是要讓桑植縣所有的鄉鎮衛生院都“全報銷”。即，農民每年固定交30元的參合費，此后，病人在鄉鎮醫院治療費用超過150元后，符合國家和省公布的基本藥物費、一般檢查費、治療費、手術費、普通床位費、護理費、內置材料費可全部報銷。
桑植縣衛生局算了一筆賬。根據國家規定，參合農民每人交納30元參合費，國家財政代付200元，人均參合費用為230元，據統計，2011年桑植縣參合人數達34.2萬人。同時，根據2010年統計數據顯示，桑植縣鄉鎮醫療機構的住院總金額約為1600萬元。如果將7873萬新農合資金按鄉鎮醫院、縣級醫院、縣外醫院分配，今年桑植縣實施鄉鎮醫院住院“全報銷”，至少有2600萬元的新農合資金保障，比1600萬還要多出近千萬的預算，單純只是實施鄉鎮全報銷，資金不是問題。
周全的設想
2011年3月，陳俊文拿著第二個方案，興奮地找到縣委領導，將前面算過的賬一五一十地又算了一遍。
這回，他的底氣來自新增的一筆可觀的新農合基金。2011年中央和地方預算執行情況報告中顯示，2011年，新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的財政補助標準由每人每年120元提高到200元，國家財政部為此多補助了超過766億元。在這之前，桑植縣的新農合基金只有4000多萬，而到了2011年，新農合基金一下子增加到了7873萬，如此一來，實施“全報銷”，簡直是綽綽有余。
除預算充裕的原因之外，桑植縣還有不得不進行醫改的另一個理由。
2009年8月，國家發改委、衛生部等9部委發布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，隨著基本藥物制度應運而生的是“零差率銷售”制度，國家規定：實行基本藥物制度的區域，醫療衛生機構購進藥品是多少錢就賣給老百姓多少錢，完全零差價。
桑植是湖南省最后一批實施基本藥物制度的縣，在桑植實施“全報銷”的46個鄉鎮醫療機構里，只能使用505種國家、省規定的基本藥物，全教龍解釋，這直接讓桑植鄉鎮衛生系統的藥品利潤減少了足足1090萬元，到了不得不改的時候了。
“就算不推出全報銷的新政策，我們該花在補貼醫療機構的錢，也不見得能少花多少。”全教龍說。
因此，桑植的全報銷方案，有一套考慮周全的管理體系支撐。
沒有了藥品利潤，無法“以藥養醫”，醫務人員的待遇提高就成了最主要的問題。為此，縣財政出資887萬元，將“全報銷”的醫療定點機構醫務人員納入全額財政撥款事業編制，同時采取績效考核機制，績效工資比照公務員津補貼標準執行。績效工資的30％固定發放，70％拿來獎勵，從機制上保證了多勞多得的局面。
事實上，就算桑植縣不拿這800多萬元來提高醫務人員的待遇，據全教龍估算，每年花在補貼藥品價格上起碼也得400萬以上，而這樣做，只是換一種更合理的花錢方式而已。
在新農合基金的管理上，桑植縣衛生局配套成立了“鄉鎮衛生院財務核算中心”，負責鄉鎮衛生院的財務核算管理，實行收支兩條線，實現“院財局管院用”。所有收入須進入衛生局指定賬號，而支出必須經衛生局審核。這樣一來，醫療機構就幾乎沒有自己的“錢袋子”，只能專心做業務。
為了防止過度醫療，桑植縣農合辦和鄉鎮衛生院簽訂了服務協議，加強對患者入院審查、住院治療、出院報銷等各個環節的監管，對各鄉鎮衛生院人均住院費、藥品比例、檢查陽性率、日均住院費用、人均住院天數等項目定期考核，嚴格獎罰，保證新農合基金的安全運行。
全省推廣指日可待
看著周全的方案，桑植縣縣委領導很難拒絕，答應了。從擬定到同意實施，方案幾乎沒有大的改動，不過，原方案寫的是“全免費”三字，最后縣里建議改成“全報銷”。
2011年3月份的提交的方案，經由各級批準，6月份就著手準備實施了。全教龍說，本想先做再說，但到了8月份，一次湖南省衛生廳的會議上，省廳帶來的記者，提前報道了此事。
從方案提交到實施，僅僅只有三五個月，這在政府體系內的效率是很高的了。陳俊文卻反問：“快嗎？我們才搞了大半年，今年湖南省廳已經說了要在全省推廣了，這才叫快呢！”
目前，在湖南，和桑植縣做法類似的還有藍山縣和麻陽縣，農民只要支付一定的起付線金額，醫藥費基本實現全報銷。
今年2月20日，湖南省衛生廳決定在今年開展十大衛生惠民措施，其中第一條就是推廣上述三縣做法，要求各地在今年內列出推廣時間表。
早在2009年，神木醫療模式出現以后,衛生部部長陳竺就曾經公開表示，照神木模式推廣,“大概五分之一的縣都可以做起來”。原民政部官員王振耀也算過一筆賬,全國都按照神木的標準實行免費醫療的話,4300億可以實現—之所以做不起來，只能說明“有錢不會花”。
現在，“懂得怎么花錢”的桑植縣已經出名了，新聞頻出，陳俊文最是關注，他說，“幾乎找不到負面的評價”，這一點讓他最為得意。
很多人提出縣級醫院的保障才是最重要的，陳俊文看到了，表示同意。
“其實一開始有考慮連縣級醫院也一起展開的，我們也有這個能力的，不過，還是那句話，剛開始穩妥一點。縣級醫院全報銷肯定很快就能實現的。”陳俊文說。
桑植縣主管衛生的副縣長王云在去年曾經透露，桑植如果實行縣級醫院“全報銷”，資金缺口大約在4000萬元左右，只要2012年新農合人均籌資水平達到300元左右，就可實現縣級醫院全報銷。
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