兩會在即，醫改再次引起諸多代表、委員的關注，尤其是在醫改進入深水區的關鍵年頭，核心利益的觸動和體制弊端的變革無不以“藥改”為中心。
藥品安全，企業是責任主體
“藥改”迫在眉睫。
國家藥監局統計資料顯示，2011年，該局共收到全國人大常委會辦公廳和全國政協提案辦轉來的建議、提案298件，同比增長34.23%。
今年兩會前夕，國務院印發了《國家藥品安全“十二五”規劃》（下稱《規劃》），這是我國第一步關于藥品安全的獨立規劃，被認為是全面指導“十二五”時期藥品安全工作的綱領性文件。
“政策制定者要充分考慮產業發展的需要，從投資、出口、利好政策等多個方面對醫藥產業資源進行整合。”全國政協委員、中國協和醫科大學教授蔡國斌在接受《中國經濟周刊》采訪時表示，醫藥行業不應該產生壟斷企業，而應該促進中小企業的發展，以形成更為積極的市場競爭。“更重要的是在競爭的態勢下降低藥價，減少中間環節，使藥廠開放外銷途徑，加強政府招標采購，以促進醫藥企業的轉型和發展。”
“目前，我國有上萬家藥品生產和流通企業，規模小，監管難，研發和國際競爭力弱，必須走結構調整、產業整合的道路。”醫改專家、北京大學中國經濟研究中心副主任李玲在接受《中國經濟周刊》采訪時表示，目前，我國通行基本藥物制度，實行統一招標采購，正是用市場化手段推動醫藥產業整合的有效辦法。“在整合過程中，必然會有一些競爭力弱、規模小的企業淘汰，這是市場經濟的必然要求。”
除了鼓勵，還應該管制。根據《規劃》，“十二五”期間，藥品安全法律法規會得到進一步的完善和加強，例如，完善執業藥師法、修訂《藥品管理法》等。
全國人大代表、農工黨北京市委副主席顧晉對《中國經濟周刊》表示，目前，國家對藥品生產源頭、藥品從藥廠向使用單位的正向流通過程的管理都很規范，但對于過期藥品處理及藥品回收尚存在空白。“除了正向流通的順暢，還應該防范‘溢流’，否則就會留下亡羊補牢的遺憾。”
據顧晉介紹，過期藥的回收主要由藥廠通過藥店自發進行，缺乏管理機制。另外，一些醫院門口時有私販回收藥品。“假如這些藥品通過不規范的渠道再次進入流通領域，將為藥品安全帶來很多隱患。”為此，顧晉建議，對過期藥品的回收應出臺一些規范性管理制度。
“目前，我們的一些法律、法規還不是很健全，食品藥品安全仍處于風險高發期，如何做好食藥安全工作仍是艱巨的任務。”全國政協委員、中國疾病預防控制中心艾滋病首席專家邵一鳴在接受《中國經濟周刊》采訪時表示，落實藥品安全責任應該是重中之重。
根據《規劃》，藥品安全責任將按照“地方政府負總責，監管部門各負其責，企業是第一責任人”的要求，開展企業信用等級評價，監管部門建立部門協調、責任評價和信息共享機制，地方政府建立完善考核評價和責任追究機制。
邵一鳴認為，如《規劃》所示，要進一步提高監管的科學性，把責任主體歸回企業，而非政府全盤包攬。另外，“目前，很多藥企也開始走國際化道路，如能通過官方牽線，推動產業升級、整合，提高產品質量，則可以減輕監管壓力，提高監管效率。”
蔡國斌認為，《規劃》已經為新時期的“藥改”提供了很好的方向和思路，但他提醒說，“不要忘記，隊伍建設非常重要，否則誰去落實？”
蔡國斌認為，推進專職化的藥品檢查員隊伍建設至關重要，應該深化藥品行政審批制度改革，完善政府投入經費保障機制，加強基層、邊遠地區和少數民族地區藥品安全保障能力建設。“只有隊伍健全到位了，《規劃》才能落到實處，顯現出效果來。”
“最低價中標”是錯誤導向
近年來，我國一直在推行基本藥物制度，這一制度是對基本藥物目錄制定、生產供應等多個環節實施有效管理的制度。制度制定的初衷是改善目前的藥品供應保障體系，保障人民群眾的安全用藥。
李玲認為，長期以來，我國已經形成了一個寄生在藥物流通產業鏈上的既得利益群體。“實行基本藥物招標采購，一部分企業、流通環節以及部分醫務人員的利益都受到了損害，這也為改革增加了難度。”我國醫療衛生制度正在快速變動中，特別是我國醫藥行業還處在“小、散、亂”的初級發展階段，醫療服務體系還沒有實現公益性，實行基本藥物制度的許多外部條件還不完善。“當前人們感受到的一些問題，實質是醫藥產業和醫療服務體系長期積累的問題在基本藥物制度上的表現。”李玲表示。
雖然我國已經建立了醫療保障體系，但是不可忽視的現實是，“我國的醫療保障效率還不高，醫療服務和藥物供給的結構不合理，適宜技術、適宜藥物供給不足，過度用藥、不合理用藥非常嚴重。”李玲說，所以，“我國的基本藥物制度，不能只看減輕了患者多少負擔，更重要的是看在推進適宜用藥、轉變醫學模式、提高和規范藥物質量方面起到的深遠作用。”
另外，我國基本藥物制度還起著撬動醫療衛生改革的作用。“通過實施基本藥物制度，解決醫院的過度醫療、以藥養醫問題，扭轉醫生激勵機制。”李玲發現，從我國多年醫改歷程和基層醫改經驗來看，只有從取消以藥養醫入手，才能最有力地撬動各方面改革。
李玲認為，以藥養醫是當前醫生激勵機制扭曲的最大表現。“特別是醫保擴面提標之后，藥物費用迅速增加，只要還留著一個藥物加成的口子，醫院就有各種辦法推高藥物成本。基本藥物制度，不僅僅是零差率，更是擠出了藥品流通環節的水分。”
李玲認為，基本藥物制度推行以來的弊端，除了因為工作不到位、改革進展不平衡之外，主要是由于舊體制機制同基本藥物這項新制度不適應。“例如，一些藥物供應不上，有的是因為生產和配送企業規模太小，有的是因為少數企業憑借壟斷地位不接受招標，這都需要進一步深化改革來解決。”
近年來，實施基本藥物招標制度已在全國全面展開，但隨之產生的問題也層出不窮，其中，最突出的當數“雙信封”制（即企業分別編制經濟技術標書和商務標書，同時投）帶來的“唯低價是取”的弊端。
“‘最低價格中標’是錯誤導向。”中國醫藥企業管理協會會長于明德對《中國經濟周刊》說，目前基藥招標推行的“雙信封”其實就是單信封，關鍵詞是——“低價”。為此，中國醫藥企業管理協會起草了《生產企業綜合評價指標體系》，希望用其取代目前的“雙信封”制度。“目前方案已經遞交給衛生部，轉交醫改辦評審。”
支付手段改革很重要
2009年4月6日，國家公布新醫改方案，至今，“三年過渡期”已經結束，評點階段性成果，“以藥補醫”再次成為焦點。
其實，無論是虛高的藥價還是緊張的醫患矛盾，無論是公立醫院改革還是藥品招標制度的變化，其中最重要的關鍵點都是梳理清楚醫和藥的關系。
“‘以藥補醫’是我們過去的政策和制度長期實施所致，不可能僅通過一種行政手段、一紙文件就能革除。”醫改專家組成員、北大光華管理學院劉國恩教授在接受《中國經濟周刊》采訪時表示，“以藥補醫”只是醫療體制下形成的一種結果、一種表現形式。“我們需要對現行機制和體制進行改革，從而實現不以藥品收入來補償其他醫療服務。要解決‘以藥補醫’問題，必須通過機制變革，促進醫生行為和患者就醫模式的合理改變。”劉國恩說。
對此，啟動支付手段改革至關重要。“只有把支付問題理清楚了，醫生收入和藥品收入的賬才能分清楚。”劉國恩認為，必須探索按病種、按人頭、總額預算等措施，并尋找醫患雙方在提供醫療服務過程中利益相融的價格機制和支付手段，才能真正解決“醫藥分家”的問題。
“當然，解決支付問題的前提是實行公立醫院體制改革。”劉國恩指出，支付手段改革和公立醫院體制改革必須同時啟動，才可能大幅度提高醫療服務的供應能力和品質水平，以更好地滿足國民不斷增長的醫療服務需求。
“如果醫務人員的收入分配制度不能充分體現醫務勞動與收入分配的關系，醫護人員就會失去動力提升其服務的效率和價值。如果公立醫院的事業單位性質不改、行政化體制不動的話，就無法把支付手段的效率目標和醫生、醫院的服務積極性連起來。”劉國恩建議說，醫療保險的支付制度必須要和醫生收入分配制度等醫師管理制度結合起來進行改革，這是下一步醫改最核心的部分。
劉國恩的建議得到了社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬的認同，朱恒鵬在接受《中國經濟周刊》采訪時表示，“醫保付費是很好的方式，但是節約下來的錢該歸誰？”
朱恒鵬認為，在醫保付費機制改革、打包付費的情況下，醫生通過規范治療節約下來的剩余價值，應該由醫院享有收入分配自主權以及人事自治權。“院長和醫生都要有自由選擇權。這就可以理順兩者之間的關系，醫療分配體制改革也就能夠發揮作用。”
在朱恒鵬看來，公立醫院改革不僅要有頂層設計，更要有堅持摸著石頭過河的原則。“要腳踏實地、了解國情、了解基層。公立醫院改革要向下看。改革方案要因地制宜，允許各地探索實踐不同的改革模式，不能采取一刀切。”
醫改專家和兩會代表、委員們期望著，通過參政議政的方式提出自己的觀點和建議，并引起有關部門的重視和理解，從而解決問題，推動“醫改”走向更深層的變革。
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