意外傷害保險合同暗藏玄機(jī)
購買了意外人身傷害險，脫險后鑒定了傷殘等級，卻由于不符合保險條款被保險公司拒賠近日，某媒體報道稱，目前很多保險公司都把中國人民銀行1998年制定的理賠標(biāo)準(zhǔn)作為拒賠理由，不對八、九、十級傷殘理賠已成普遍現(xiàn)象。
“天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福”。生活中無法預(yù)知的意外事故往往令人防不勝防，這也促成了意外傷害險近年來在保險市場中頗有“人緣”。不過，看似責(zé)任簡單的意外險，脫險理賠時，卻往往很難讓投保人如愿。
往年，有媒體聯(lián)合某門戶網(wǎng)站就意外險進(jìn)行了一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)核查，結(jié)果顯示，有94.74%的網(wǎng)友購買了意外險，其中僅5.26%有脫險經(jīng)歷。但在這5.26%中，有60%的網(wǎng)友沒得到賠付。至于原因，除了保單沒有正確登記個人信息、保單未激活或丟失外，網(wǎng)友大多反映事故被保險公司回于免賠范圍。
那么，究竟保險公司憑什么拒賠？保險合同里到底暗躲著什么玄機(jī)？哪些條款和名詞不能僅憑字面意思解讀？本報記者通過梳理一些典型的意外險不賠案例為您出現(xiàn)說法。
不賠案例之一：酒后駕車不賠
2009年1月，張某在參加完一個飯局騎自行車回家途中被一輛大貨車撞倒，當(dāng)場死亡。大貨車司機(jī)逃逸，后被抓獲回案。事故經(jīng)交管部分認(rèn)定，大貨車司機(jī)駕駛車輛發(fā)生事故后駕車逃逸，違反了《道路交通安全法》的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任；而死者張某醉酒后駕駛非機(jī)動車通行，違反了《道路交通安全法實(shí)施條例》的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)事故的次要責(zé)任。
因之前張某所在公司為其投保了人身意外傷害保險及附加意外傷害醫(yī)療保險，張某妻子向保險公司提交了理賠申請書，保險公司拒賠。保險公司表示，張某是醉酒后駕駛非機(jī)動車因交通肇事死亡的，符合保險合同中免責(zé)條款的約定，所以不同意給付保險金。
解讀：固然張某在此次事故中看似冤枉，但意外險對于意外死亡有嚴(yán)格的規(guī)定，對犯罪行為或不法行為導(dǎo)致身故的一律不賠；因“被保險人受酒精、毒品或管制藥品的影響而導(dǎo)致的意外”也屬于免責(zé)條款；保監(jiān)會亦于2009年10月1日發(fā)文規(guī)定酒駕等違章駕駛客戶，保險公司不得進(jìn)行賠償；故保險公司決定對原告理賠申請做拒賠處理并無不妥。
不過，對于一些承保于保監(jiān)會發(fā)文前的保單，保險公司在能夠承擔(dān)的風(fēng)險范圍內(nèi)，可適當(dāng)將部分責(zé)任免除條款中的“酒后駕駛”不予賠付的約定進(jìn)行放寬。
不賠案例之二：攀巖墜亡不賠
2008年5月，8名男女在某地野外露營攀巖探險時突發(fā)意外，其中1名男子不慎摔落到了20多米高的一道山崖下。固然經(jīng)當(dāng)?shù)叵乐嘘?duì)竭力營救，但該男子因傷勢過重，終極不幸身亡。
在探險前，8名成員各自購買了一份短期旅游意外險，但當(dāng)該男子家人往保險公司報案時，保險公司理賠員卻對其做出了拒賠的決定。工作職員告稱，在他們購買的意外險免責(zé)條款中，攀巖造成的人身傷亡或財產(chǎn)損失也在其列。
解讀：一般來說，短期人身意外險不包括高危險活動。很多保險公司明確規(guī)定，賽車、賽馬、攀巖、無動力滑翔、探險性漂流、潛水、高山滑雪、滑板、跳傘、熱氣球、蹦極、沖浪等高風(fēng)險活動所造成的人身傷亡或財產(chǎn)損失不予賠償。
不過，由于近年來這類活動熱衷者甚重，一些保險公司設(shè)計的產(chǎn)品中也包含上述刺激運(yùn)動，但要在標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)基礎(chǔ)上加收用度，且有一定限制條件。所以，消費(fèi)者在決定探險游前，一定要仔細(xì)挑選適合自己的保險產(chǎn)品。
不賠案例之三：猝死不賠
往年11月，陳先生在家意外跌倒并撞到木門昏倒，在被送至醫(yī)院途中停止了呼吸，醫(yī)生診斷為“猝死”。對此，保險公司很快支付了人壽保險金，但卻拒盡賠付其名下的意外險，理由是“猝死不是意外”。對此，家人很不理解，明明是忽然發(fā)生的死亡，怎么就不是意外呢？
事實(shí)上，很多購買了意外險或被贈予意外險的保險客戶，面臨突如其來的“猝死”，保險公司卻不予賠付，往往事件送至法院，法院卻也大多裁定保險公司勝訴。這是為什么？
解讀：所謂猝死，是指平時貌似健康的人，因潛伏的自然疾病忽然發(fā)作或惡化，而發(fā)生的急驟死亡。世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病后6小時內(nèi)死亡者為猝死。猝死的原因最多見的是心血管系統(tǒng)的疾病，這確實(shí)不在意外險保險責(zé)任范圍之內(nèi)。
此外，在理賠時，保險還會根據(jù)“近因”原則來定。如被保險人在浴室滑倒死亡，消費(fèi)人往往以為是意外。但假如醫(yī)院出具的死亡證實(shí)為疾病所致，保險公司可能并不會賠付。“客戶通常很難了解，但換個角度，假如是一個健康的人摔倒了，可能也就是骨折或一些小擦傷。這類事故中真正導(dǎo)致客戶死亡的是其自身疾病，而滑倒只是誘因，并不構(gòu)成決定性作用。”業(yè)內(nèi)人士表示，保險賠付夸大近因原則，即出現(xiàn)多個原因?qū)е滤劳鰰r，往往以導(dǎo)致?lián)p失最直接、最有效、起決定性作用的原因作為賠付的依據(jù)。
就本案例而言，假如最后醫(yī)生鑒定是由于疾病，比如心臟病、高血壓或其他病因而跌倒，保險公司有權(quán)拒賠；假如是陳先生未留意而跌倒，則需要理賠。
不賠案例之四：高原反應(yīng)不賠
2008年，古稀之年的鐘先生隨旅行社從廣東來到西躲游玩。鐘老與旅行社簽訂合同，并交納了20元旅游人身意外傷害保險費(fèi)。不過，抵達(dá)拉薩確當(dāng)天晚上，鐘老忽然感到頭痛、胸悶，緊接著呼吸急促、惡心嘔吐、面色蒼白，旅行團(tuán)導(dǎo)游判定鐘老可能發(fā)生高原反應(yīng)，隨即抓過氧氣袋讓其吸氧減輕癥狀，同時要求司機(jī)立即送他到醫(yī)院就診。
因效果甚微，越日鐘老在人陪同下伺機(jī)來到成都某醫(yī)院，醫(yī)生診斷為右額顳頂大腦半球梗死伴出血。后來固然經(jīng)過一個月的住院治療，鐘老還是因醫(yī)治無效不幸辭世。鐘老家屬要求保險公司支付意外保險金，遭到拒盡后起訴到法院。
解讀：“保險公司對意外傷害的定義是‘外來的、突發(fā)的、非疾病性的、非本人意愿的事件’。”保險公司代理律師在法庭上稱，高原缺氧是可以預(yù)知的，在簽訂旅游合同時，旅行社告知鐘老可能產(chǎn)生高原反應(yīng)，而且他年事已高，身體不夠健康，卻沒有引起本人足夠重視，所以這起事故并非“意外”。
保險公司還表示，鐘老固然是因高原反應(yīng)住院治療，但高原反應(yīng)并非引發(fā)鐘老死亡的直接因素，鐘老本人身體欠佳才是根本原因。有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)也證實(shí)高原反應(yīng)為一種疾病，并非意外傷害范疇，鐘老因高原反應(yīng)誘發(fā)腦梗塞導(dǎo)致死亡，屬于疾病死亡，不屬于“意外”，自然不應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。終極，法院對其家屬提出的訴訟請求不予支持。
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“意外”如何鑒定？
是否構(gòu)成“意外”傷害，這是意外險是否賠償?shù)年P(guān)鍵之一。日常中人們以為的意外往往帶有很強(qiáng)的主觀性只要是意料之外的事情，都可以被稱為意外；但是，意外險條款中的意外則指“外來的、非本意的、突發(fā)的、非疾病的”等要素。一般來說，構(gòu)成意外傷害保險的保險責(zé)任必須同時具備三個必要條件，缺一不可：
1、被保險人在保險期限內(nèi)遭受了意外傷害。這包括兩個方面的要求，一是遭受的意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實(shí)，而不是推測的；二是遭受意外傷害的客觀事實(shí)必須發(fā)生在保險期限內(nèi)，假如意外傷害發(fā)生在保險期限開始之前，而死亡或傷害發(fā)生在保險期限之內(nèi)，則不構(gòu)成保險責(zé)任。
2、被保險人死亡或殘廢。這里指的是在法律上發(fā)生效力的死亡和殘廢。死亡有兩種，一是生理死亡，即已被證實(shí)的死亡；另一種是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。
3、意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因。該條件要求意外傷害與死亡或殘廢之間必須存在因果關(guān)系，否則不能構(gòu)成保險責(zé)任。這里的因果關(guān)系包括意外傷害是死亡或殘廢的直接原因、近因、誘因等三種情況。
當(dāng)然，也有很多事故符合上述“意外”的定義，但由于條款中有“責(zé)任免除”而不能給付保險金。
對于意外傷害保險而言，被保險人故意不當(dāng)行為或疾病所引發(fā)的人身傷害一般屬于免責(zé)范圍內(nèi)。其他常見的免責(zé)事件包括投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害，被保險人從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、探險等高風(fēng)險運(yùn)動，戰(zhàn)爭、軍事嚴(yán)重沖突、暴亂或武裝叛亂，核爆炸、核輻射或核污染等。
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