太倉人社局大廳張貼著“再保險”待遇享受工作流程

　　新華社現場圖片

　　據新華社北京8月30日電

　　記者從國務院醫改辦獲悉，國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會30日正式公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》指出，近年來，隨著全民醫保體系的初步建立，人民群眾看病就醫有了基本保障，但人民群眾對大病醫療費用負擔重反映仍較強烈。開展城鄉居民大病保險工作，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

　　國務院醫改辦公室主任孫志剛表示，考慮到大病保險是一項創新的工作，且我國區域差異較大，《意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內容、承辦方式和監督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結合地方實際，以地方為主，發揮地方的能動性。

　　截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，覆蓋率達到了95％以上。基本醫保基金存有不少結余，累計結余規模較大。

　　資金來源：來自城鎮居民醫保基金、新農合基金

　　《意見》指出，各地可結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，科學合理確定籌資標準。同時，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。

　　城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

　　承辦方式：招標選商業保險機構，可免征營業稅

　　《意見》指出，地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

　　此外，承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現大病保險業務單獨核算。

　　加強監管：大病保險年度收支情況將向社會公開

　　國務院醫改辦負責人說，一方面要加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。另一方面，還要強化對醫療機構和醫療費用的管控。同時，要建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

　　大病醫保報銷流程

　　城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人如發生大病

　　高額醫療費超過當地家庭災難性醫療支出標準

　　先按基本醫保給予報銷

　　個人負擔的合規醫療費用再次給予報銷（實際報銷比例不低于50%）

　　按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高

　　[太倉模式]

　　“大病再保險”職工每年交50元

　　從2011年4月開始，江蘇省太倉市通過引入商業保險運作機制，建立覆蓋全民的大病補充醫保制度，以基本醫療保險城鎮職工每年50元，居民醫療保險每人每年20元的標準，利用社會醫療保險結余的統籌基金，公開招標向商業保險公司購買大病補充醫療保險，對大額自負醫療費用進行再次補償。這個項目被當地老百姓稱作“大病再保險”。

　　2011年10月至2012年3月期間，太倉市居民蔣寅患病住院花去27萬多元，基本醫保報銷20多萬后，剩下的7萬多元對于這個低保家庭來說還是無力承擔，通過太倉市“大病再保險”項目，蔣寅又拿到33000多元再保險賠付金。

　　通過一年的實踐，百姓的醫療費用實際報銷比例明顯提高。據統計，2011年太倉市住院醫療總費用超過15萬元的有217人，實際報銷比例普遍逾80%。

　　國務院醫改辦主任回應三大疑問

　　群眾是否會增加繳費負擔？

　　孫志剛：開展大病保險，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

　　家庭災難性醫療支出如何定義？

　　孫志剛：我們參考了世界衛生組織關于“家庭災難性醫療支出”的定義。經測算，各地城鎮居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當地家庭災難性醫療支出的標準。當參保患者個人負擔的醫療費用超過這個標準時，大病保險對這部分人群個人負擔的合規醫療費用（具體事項由地方政府確定）在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50％。這里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必需的項目不列入報銷范圍。

　　為什么由商業保險機構承辦？

　　孫志剛：新一輪醫改明確提出要探索 “委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。近幾年，不少地方（例如廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等地）積極探索了政府主導與市場機制相結合的創新形式。實踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報銷待遇，醫療保險的服務質量和水平有所提高，由于對醫療機構和醫療服務的管控更為嚴格，醫療服務行為也更趨合理，總體看放大了基本醫保的保障效用。

　　市民最關心哪些大病可以報銷

　　老百姓最關心的內容是“大病”的具體標準是什么。目前，中國各省市實行不同的大病救助范圍。《意見》指出，各地可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

　　但是，在2012年3月22日召開的全國新農合會議上，衛生部部長陳竺表示：年底前要全面實施兒童白血病等8個病種的大病保障，還要在三分之一左右的統籌地區，將肺癌、食道癌等12種疾病納入保障范圍。

　　據金融時報報道