部分險企拒賠北京平谷區 指當地醫院涉嫌騙保
在北京平谷區上班的市民張小姐春節期間準備出去旅游，1月21日她登陸中民保險網，準備為自己在假期購買一份意外險，她挑選了一款名叫 “中民健康保障計劃-大眾版”的意外險產品，該保險產品由大眾保險公司提供，保費350元/年。
然而，網站上的一則特別提示讓張小姐懵了：“請注意：北京平谷區所有醫院就醫均不給予理賠”。張小姐查詢到，該保險中注明的可以理賠的醫院包含中國境內 （不包含港、澳、臺地區）二級及二級以上的公立醫院，但唯獨把北京平谷區所有醫院列入不予理賠行列。
就張小姐的疑問，一位保險人士昨日在接受《每日經濟新聞(微博)》記者采訪時坦言，“一個保險產品，單獨把一個地區作為除外行列，這樣的限制很罕見。”
然而，《每日經濟新聞》記者查詢多家公司的意外保險時發現，上述現象并不是個案，例如合眾人壽和太平養老在中民保險網銷售的意外險也有類似條款。
多家保險公司拒賠平谷醫院就醫費用，事件背后究竟發生了什么？調查中某險企內部人士在與 《每日經濟新聞》記者交流時坦言，拒賠的原因是當地存在意外險騙保的現象，保險公司這樣做也是迫于無奈。
出現“平谷不能賠”條款
昨日，《每日經濟新聞》記者登陸中民保險網，查詢到了張小姐準備購買的上述意外保險，該保險產品由大眾保險公司提供，保費350元/年，保險責任包括：重大疾病、意外傷害、公共交通工具意外、電梯意外、意外醫療、意外住院津貼、意外重癥監護津貼等。
根據中民保險網的提示，大眾保險目前在北京、上海、江蘇、浙江、安徽、福建等地有分支機構，客戶從中民保險網購買，后續變更與理賠事務均可由中民保險網協助辦理。網站提示顯示，“本計劃所指醫院必須是在中國境內（不包括港、澳、臺）按衛生部醫院等級分類中的二級或二級以上公立醫院，除北京市平谷區所有醫院。”中民保險官網還特別用“黑體字”提醒：“請注意：北京平谷區所有醫院的就醫均不給予理賠”。
這款意外險為什么要拒賠平谷區所有醫院的就醫費用？是否因為平谷區沒有二級及以上醫院？《每日經濟新聞》記者查詢北京平谷區衛生局官方網站發現，該區的二級醫院有：北京市平谷區醫院、北京市平谷區中醫醫院、北京市平谷區婦幼保健院、北京市平谷區岳協醫院、北京平谷區精神病醫院等五家,其中平谷區醫院是公立二級甲等醫院。
牽扯多家險企意外險
那么，是否只有大眾保險的意外險產品拒賠平谷醫院的理賠費用呢？
《每日經濟新聞》記者隨后對中民保險網銷售的大眾保險公司提供的意外險進行了調查，結果顯示中民保險網意外保險頻道內大眾保險公司的13款意外保險產品都有這個特別提示：“請注意，北京平谷區所有醫院的就醫均不給予理賠”。
與此同時，《每日經濟新聞》記者調查發現，除了大眾保險外，合眾人壽和太平養老在該網站上銷售的意外險產品也含有此條款。
比如太平養老的一款“太平盛世綜合意外險（白金計劃）在網站提示中稱：“本計劃若出險，請在北京平谷地區以外的符合條款規定的醫院就醫。（北京平谷地區醫院就醫的理賠均不受理）”。不過，記者查詢該網站銷售的中國人壽、中國平安等大型保險公司的意外險卻沒有發現類似的提示。
隨后，記者再次隨機抽取一家保險網——慧擇網。據了解，慧擇網銷售的人身意外傷害保險中，其中大眾保險、太平養老也都規定，拒賠平谷區所有醫院就醫的醫療費用。華泰財險一些意外險產品雖不拒賠平谷所有醫院，但“慧擇年年無憂綜合意外險黃金計劃”產品中明確表示：“請注意，被保險人在北京市平谷區醫院和北京市平谷區中醫醫院就醫產生的任何住院津貼不在本保險保障范圍之內。”
保險公司稱存騙保現象
為何平谷的醫院會遭到一些保險公司抵制呢？當記者以北京平谷市民的身份，提出購買合眾安心綜合意外保障計劃時，合眾人壽的客服人員解釋稱，這款保險是一款直銷的保險產品，北京平谷區所有的醫院就醫都是不賠的，而且即便是在公司官網上購買也有這樣的規定。當問及為何有這樣的規定時，該客服人員解釋稱，要到公司指定的醫院去就醫才能獲得理賠，但是目前平谷區所有的醫院都不是指定的醫院，該客服人員反復強調，這是公司的規定。
面對同樣的問題，太平養老保險公司的客服人員也解釋稱，是公司的規定。
《每日經濟新聞》記者就此向中民保險網咨詢時，該網站的客服人員解釋稱，主要是平谷那邊的醫院騙保特別多，而且合眾人壽、大眾保險等公司都提示 “在平谷區的醫院就醫不理賠”，這說明問題是比較嚴重的。該客服人員表示，保險公司不可能去改變醫院，所以才會作出這樣的說明。
當記者問道：如果我買了意外保險，在平谷區那邊出了意外事故，難道還要把我送回市區來救治嗎？客服人員稱，是這樣的。同時，該客服人員建議記者購買那些沒有這種提示的保險產品。
中民保險網總經理喻周在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，保險公司發現當地有幾家醫院不誠信，比如說幫助患者修改病歷。他舉例稱，保險公司時常遇到這樣的情況，比如說10月8日投保，而醫院的情況顯示客戶生病可能是10月9日、10月10日等，但客戶實際的生病時間可能是10月7日。他透露，說白了就是由于醫院和患者的不誠信，導致保險公司不得不采取一些措施，比如說不承保或者作出這樣的特別約定等。他們大約是2012年下半年陸續接到保險公司類似的提醒。有的公司沒有發來此類提示，網站也就沒有掛出來。
某險企一位不愿具名的人士在接受《每日經濟新聞》記者采訪時坦言，那邊（平谷）存在一些騙保的行為，目前有的保險公司干脆不向平谷地區客戶銷售意外險，有的保險公司則是以這種特別約定的方式告訴客戶出了意外事故不要去平谷那邊的醫院就醫。他坦言，保險公司這樣做也是沒有辦法。
保險公司該不該理賠?
事實上，大多數的保險合同都規定，客戶在出險后到國家認可的二級（含二級）以上公立醫院治療都是可以獲得理賠的。
如果保險公司在銷售時將 “北京平谷區所有醫院的就醫均不給予理賠”的提示語告知客戶了的話，那么這個約定就可以相當于保險合同中特別約定的模式了，無疑具有法律效益的。如果消費者真的在平谷區發生意外事故，而在平谷區的二級公立醫院接受了治療，保險公司不賠也是有法律依據的。
事實上，《每日經濟新聞》記者在采訪中發現，對于部分險企拒賠平谷地區醫院的做法，業內也有爭議。
平安財險北京分公司一位不愿具名的管理人員在與 《每日經濟新聞》記者交流時表示，保險公司如果發現這些地區的醫院存在聯合客戶騙保的行為，可以向衛生主管部門舉報，借助衛生主管部門的力量對醫院的行為進行約束，當然也可以借助行業協會的力量等。如果客戶在真的出了事故而在這些醫院就醫，保險公司說不賠估計也說不過去，保險公司如果真的發現醫院幫助客戶騙保的話，可以對騙保的部分不賠，對不存在騙保的部分還是需要進行理賠的，不能一竿子打死。他認為，保險公司這種拒賠平谷區所有醫院的做法不合理。
北京平谷區衛生局有關負責人在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，截至目前平谷區衛生局還沒有接到任何一家保險公司就部分醫院存在騙保的問題進行交涉，也沒有接到一家保險公司向平谷區衛生局反映平谷區某個醫院存在騙保的問題。同時，該負責人稱，他們就記者反映的情況 （即中民保險網上銷售的大眾保險、合眾保險、中國太平三家公司各一款意外險產品規定的“請注意：北京平谷區所有醫院的就醫均不給予理賠”）跟保險公司進行了核實，保險公司說沒有這個規定，該負責人建議記者再跟保險公司（或保監會）核實一下這個消息來源，因為這個信息大多來自于中民保險網。 （記者 黃俊玲）
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