部分險企拒賠北京平谷區(qū) 指當(dāng)?shù)蒯t(yī)院涉嫌騙保
在北京平谷區(qū)上班的市民張小姐春節(jié)期間準(zhǔn)備出去旅游，1月21日她登陸中民保險網(wǎng)，準(zhǔn)備為自己在假期購買一份意外險，她挑選了一款名叫 “中民健康保障計(jì)劃-大眾版”的意外險產(chǎn)品，該保險產(chǎn)品由大眾保險公司提供，保費(fèi)350元/年。
然而，網(wǎng)站上的一則特別提示讓張小姐懵了：“請注意：北京平谷區(qū)所有醫(yī)院就醫(yī)均不給予理賠”。張小姐查詢到，該保險中注明的可以理賠的醫(yī)院包含中國境內(nèi) （不包含港、澳、臺地區(qū)）二級及二級以上的公立醫(yī)院，但唯獨(dú)把北京平谷區(qū)所有醫(yī)院列入不予理賠行列。
就張小姐的疑問，一位保險人士昨日在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞(微博)》記者采訪時坦言，“一個保險產(chǎn)品，單獨(dú)把一個地區(qū)作為除外行列，這樣的限制很罕見。”
然而，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者查詢多家公司的意外保險時發(fā)現(xiàn)，上述現(xiàn)象并不是個案，例如合眾人壽和太平養(yǎng)老在中民保險網(wǎng)銷售的意外險也有類似條款。
多家保險公司拒賠平谷醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用，事件背后究竟發(fā)生了什么？調(diào)查中某險企內(nèi)部人士在與 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時坦言，拒賠的原因是當(dāng)?shù)卮嬖谝馔怆U騙保的現(xiàn)象，保險公司這樣做也是迫于無奈。
出現(xiàn)“平谷不能賠”條款
昨日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者登陸中民保險網(wǎng)，查詢到了張小姐準(zhǔn)備購買的上述意外保險，該保險產(chǎn)品由大眾保險公司提供，保費(fèi)350元/年，保險責(zé)任包括：重大疾病、意外傷害、公共交通工具意外、電梯意外、意外醫(yī)療、意外住院津貼、意外重癥監(jiān)護(hù)津貼等。
根據(jù)中民保險網(wǎng)的提示，大眾保險目前在北京、上海、江蘇、浙江、安徽、福建等地有分支機(jī)構(gòu)，客戶從中民保險網(wǎng)購買，后續(xù)變更與理賠事務(wù)均可由中民保險網(wǎng)協(xié)助辦理。網(wǎng)站提示顯示，“本計(jì)劃所指醫(yī)院必須是在中國境內(nèi)（不包括港、澳、臺）按衛(wèi)生部醫(yī)院等級分類中的二級或二級以上公立醫(yī)院，除北京市平谷區(qū)所有醫(yī)院。”中民保險官網(wǎng)還特別用“黑體字”提醒：“請注意：北京平谷區(qū)所有醫(yī)院的就醫(yī)均不給予理賠”。
這款意外險為什么要拒賠平谷區(qū)所有醫(yī)院的就醫(yī)費(fèi)用？是否因?yàn)槠焦葏^(qū)沒有二級及以上醫(yī)院？《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者查詢北京平谷區(qū)衛(wèi)生局官方網(wǎng)站發(fā)現(xiàn)，該區(qū)的二級醫(yī)院有：北京市平谷區(qū)醫(yī)院、北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、北京市平谷區(qū)婦幼保健院、北京市平谷區(qū)岳協(xié)醫(yī)院、北京平谷區(qū)精神病醫(yī)院等五家,其中平谷區(qū)醫(yī)院是公立二級甲等醫(yī)院。
牽扯多家險企意外險
那么，是否只有大眾保險的意外險產(chǎn)品拒賠平谷醫(yī)院的理賠費(fèi)用呢？
《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者隨后對中民保險網(wǎng)銷售的大眾保險公司提供的意外險進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示中民保險網(wǎng)意外保險頻道內(nèi)大眾保險公司的13款意外保險產(chǎn)品都有這個特別提示：“請注意，北京平谷區(qū)所有醫(yī)院的就醫(yī)均不給予理賠”。
與此同時，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了大眾保險外，合眾人壽和太平養(yǎng)老在該網(wǎng)站上銷售的意外險產(chǎn)品也含有此條款。
比如太平養(yǎng)老的一款“太平盛世綜合意外險（白金計(jì)劃）在網(wǎng)站提示中稱：“本計(jì)劃若出險，請?jiān)诒本┢焦鹊貐^(qū)以外的符合條款規(guī)定的醫(yī)院就醫(yī)。（北京平谷地區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的理賠均不受理）”。不過，記者查詢該網(wǎng)站銷售的中國人壽、中國平安等大型保險公司的意外險卻沒有發(fā)現(xiàn)類似的提示。
隨后，記者再次隨機(jī)抽取一家保險網(wǎng)——慧擇網(wǎng)。據(jù)了解，慧擇網(wǎng)銷售的人身意外傷害保險中，其中大眾保險、太平養(yǎng)老也都規(guī)定，拒賠平谷區(qū)所有醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。華泰財險一些意外險產(chǎn)品雖不拒賠平谷所有醫(yī)院，但“慧擇年年無憂綜合意外險黃金計(jì)劃”產(chǎn)品中明確表示：“請注意，被保險人在北京市平谷區(qū)醫(yī)院和北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)產(chǎn)生的任何住院津貼不在本保險保障范圍之內(nèi)。”
保險公司稱存騙保現(xiàn)象
為何平谷的醫(yī)院會遭到一些保險公司抵制呢？當(dāng)記者以北京平谷市民的身份，提出購買合眾安心綜合意外保障計(jì)劃時，合眾人壽的客服人員解釋稱，這款保險是一款直銷的保險產(chǎn)品，北京平谷區(qū)所有的醫(yī)院就醫(yī)都是不賠的，而且即便是在公司官網(wǎng)上購買也有這樣的規(guī)定。當(dāng)問及為何有這樣的規(guī)定時，該客服人員解釋稱，要到公司指定的醫(yī)院去就醫(yī)才能獲得理賠，但是目前平谷區(qū)所有的醫(yī)院都不是指定的醫(yī)院，該客服人員反復(fù)強(qiáng)調(diào)，這是公司的規(guī)定。
面對同樣的問題，太平養(yǎng)老保險公司的客服人員也解釋稱，是公司的規(guī)定。
《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者就此向中民保險網(wǎng)咨詢時，該網(wǎng)站的客服人員解釋稱，主要是平谷那邊的醫(yī)院騙保特別多，而且合眾人壽、大眾保險等公司都提示 “在平谷區(qū)的醫(yī)院就醫(yī)不理賠”，這說明問題是比較嚴(yán)重的。該客服人員表示，保險公司不可能去改變醫(yī)院，所以才會作出這樣的說明。
當(dāng)記者問道：如果我買了意外保險，在平谷區(qū)那邊出了意外事故，難道還要把我送回市區(qū)來救治嗎？客服人員稱，是這樣的。同時，該客服人員建議記者購買那些沒有這種提示的保險產(chǎn)品。
中民保險網(wǎng)總經(jīng)理喻周在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時表示，保險公司發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)赜袔准裔t(yī)院不誠信，比如說幫助患者修改病歷。他舉例稱，保險公司時常遇到這樣的情況，比如說10月8日投保，而醫(yī)院的情況顯示客戶生病可能是10月9日、10月10日等，但客戶實(shí)際的生病時間可能是10月7日。他透露，說白了就是由于醫(yī)院和患者的不誠信，導(dǎo)致保險公司不得不采取一些措施，比如說不承保或者作出這樣的特別約定等。他們大約是2012年下半年陸續(xù)接到保險公司類似的提醒。有的公司沒有發(fā)來此類提示，網(wǎng)站也就沒有掛出來。
某險企一位不愿具名的人士在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時坦言，那邊（平谷）存在一些騙保的行為，目前有的保險公司干脆不向平谷地區(qū)客戶銷售意外險，有的保險公司則是以這種特別約定的方式告訴客戶出了意外事故不要去平谷那邊的醫(yī)院就醫(yī)。他坦言，保險公司這樣做也是沒有辦法。
保險公司該不該理賠?
事實(shí)上，大多數(shù)的保險合同都規(guī)定，客戶在出險后到國家認(rèn)可的二級（含二級）以上公立醫(yī)院治療都是可以獲得理賠的。
如果保險公司在銷售時將 “北京平谷區(qū)所有醫(yī)院的就醫(yī)均不給予理賠”的提示語告知客戶了的話，那么這個約定就可以相當(dāng)于保險合同中特別約定的模式了，無疑具有法律效益的。如果消費(fèi)者真的在平谷區(qū)發(fā)生意外事故，而在平谷區(qū)的二級公立醫(yī)院接受了治療，保險公司不賠也是有法律依據(jù)的。
事實(shí)上，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，對于部分險企拒賠平谷地區(qū)醫(yī)院的做法，業(yè)內(nèi)也有爭議。
平安財險北京分公司一位不愿具名的管理人員在與 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時表示，保險公司如果發(fā)現(xiàn)這些地區(qū)的醫(yī)院存在聯(lián)合客戶騙保的行為，可以向衛(wèi)生主管部門舉報，借助衛(wèi)生主管部門的力量對醫(yī)院的行為進(jìn)行約束，當(dāng)然也可以借助行業(yè)協(xié)會的力量等。如果客戶在真的出了事故而在這些醫(yī)院就醫(yī)，保險公司說不賠估計(jì)也說不過去，保險公司如果真的發(fā)現(xiàn)醫(yī)院幫助客戶騙保的話，可以對騙保的部分不賠，對不存在騙保的部分還是需要進(jìn)行理賠的，不能一竿子打死。他認(rèn)為，保險公司這種拒賠平谷區(qū)所有醫(yī)院的做法不合理。
北京平谷區(qū)衛(wèi)生局有關(guān)負(fù)責(zé)人在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時表示，截至目前平谷區(qū)衛(wèi)生局還沒有接到任何一家保險公司就部分醫(yī)院存在騙保的問題進(jìn)行交涉，也沒有接到一家保險公司向平谷區(qū)衛(wèi)生局反映平谷區(qū)某個醫(yī)院存在騙保的問題。同時，該負(fù)責(zé)人稱，他們就記者反映的情況 （即中民保險網(wǎng)上銷售的大眾保險、合眾保險、中國太平三家公司各一款意外險產(chǎn)品規(guī)定的“請注意：北京平谷區(qū)所有醫(yī)院的就醫(yī)均不給予理賠”）跟保險公司進(jìn)行了核實(shí)，保險公司說沒有這個規(guī)定，該負(fù)責(zé)人建議記者再跟保險公司（或保監(jiān)會）核實(shí)一下這個消息來源，因?yàn)檫@個信息大多來自于中民保險網(wǎng)。 （記者 黃俊玲）
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