年底醫(yī)保額度不足
“北京很多醫(yī)院的醫(yī)保額度用完了，想用醫(yī)保看病的患者要遭殃了。”這條由北京某三甲大醫(yī)院“耳鼻喉科張醫(yī)生”發(fā)布的微博昨日被頻繁轉(zhuǎn)載。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，為了防止醫(yī)生亂開(kāi)藥，社保部門分配給每家醫(yī)院一定的醫(yī)保限額，而這些額度被醫(yī)院層層分解到科室直至醫(yī)生身上，隨著年底臨近，一些醫(yī)院的限額壓力顯現(xiàn)，于是不得不通過(guò)暗自限制掛號(hào)，限制開(kāi)藥等辦法來(lái)避免超出醫(yī)保限額。
調(diào)查
部分患者無(wú)法拿到醫(yī)保藥品
記者在安貞門附近的一家三甲醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分科室的患者已經(jīng)發(fā)生了買不到藥的現(xiàn)象。記者在藥房看到，確有一些患者無(wú)法拿到所需要的藥物。
下午醫(yī)院的病人不多，有一位女患者徑直從門診入口走向西藥房，手中拿著一款藥品的說(shuō)明書，向藥房的工作人員詢問(wèn)是不是可以開(kāi)該種藥品。藥房的工作人員表示藥品暫時(shí)沒(méi)貨，也不知道什么時(shí)候會(huì)有貨。
“是以后都沒(méi)有這種藥了嗎？”來(lái)開(kāi)藥的女士問(wèn)。
“這個(gè)我們也不知道。”藥房的工作人員說(shuō)。
這位女士告訴記者，大約幾個(gè)星期前她用她母親的醫(yī)保卡為母親在這家醫(yī)院開(kāi)了一盒這種藥品，服用之后效果不錯(cuò)，但是第二次來(lái)的時(shí)候，就被告知這種藥物沒(méi)了。由于家住得近，這位女士每隔三四天就來(lái)問(wèn)一次，已經(jīng)來(lái)了三四次，藥品卻一直沒(méi)有。由于家中老人只是將這個(gè)藥品作為補(bǔ)充藥品使用，所以家里也并不著急，沒(méi)去藥店或者其他醫(yī)院購(gòu)買。
不久之后，一對(duì)老伴進(jìn)入門診，也是徑直走到西藥房，詢問(wèn)一種叫做米氮平治療神經(jīng)性疾病的藥物，得到的回復(fù)仍然是沒(méi)有。
醫(yī)院稱年末限號(hào)限藥非常普遍
東城區(qū)一家二甲醫(yī)院醫(yī)保辦公室工作人員介紹，醫(yī)院遇到醫(yī)保額度不足的狀況非常普遍，去年在年底的最后幾天為了不超限額，醫(yī)院限制了掛號(hào)的數(shù)量。
醫(yī)院為了不超限額，常用的辦法包括減少掛號(hào)的數(shù)量，限制醫(yī)生開(kāi)藥，或者醫(yī)生減慢看病速度從而減少一天內(nèi)就診病人的數(shù)量。“醫(yī)院會(huì)告訴病人，你要開(kāi)的這個(gè)藥沒(méi)有了，”這位工作人員介紹，“或者干脆醫(yī)院有些藥，到了年底就暫時(shí)不進(jìn)貨了。”
醫(yī)院間轉(zhuǎn)院增多個(gè)別醫(yī)生被投訴
一家三甲醫(yī)院管理人員向記者透露，上個(gè)月開(kāi)始，醫(yī)院陸續(xù)接收了從“兄弟”醫(yī)院轉(zhuǎn)院來(lái)的患者。而實(shí)際上，這家三甲醫(yī)院的醫(yī)保額度也幾乎要用光了。
另一家三甲醫(yī)院管理人員告訴記者，最近她本人就已經(jīng)接到兩起患者的投訴，投訴內(nèi)容都是某某醫(yī)生開(kāi)不了醫(yī)保藥，害得自己起大早排隊(duì)、掛號(hào)、候診，結(jié)果看病開(kāi)藥還得全自付。
對(duì)于患者的不滿，醫(yī)生沒(méi)法講出真實(shí)情況去化解矛盾，“你給患者講醫(yī)保額度問(wèn)題，他們很難理解。”這位管理人員說(shuō)，對(duì)于這類醫(yī)患矛盾，醫(yī)院的解決方法是將患者疏導(dǎo)到其他尚有醫(yī)保額度的醫(yī)生處開(kāi)藥，或者建議患者到其他醫(yī)院去開(kāi)藥。
而對(duì)于患者的投訴，有醫(yī)生發(fā)微博吐槽：“投訴我也沒(méi)辦法，醫(yī)院扣大夫的錢，我的工資算下來(lái)只夠2個(gè)病人的門診次均費(fèi)用，也就是說(shuō)，要不你投訴我，要不我全家餓著。”
業(yè)內(nèi)說(shuō)法
醫(yī)保額度追不上門診量增加
朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，為了控制病人看病費(fèi)用，區(qū)衛(wèi)生局已經(jīng)把社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保支出額度，納入對(duì)醫(yī)院的考核中。但由于近幾年，醫(yī)保報(bào)付比例提高，大病、特殊病報(bào)付比例提高以及病種增加，報(bào)付方式更便捷，患者達(dá)到醫(yī)保起付線后，只需要支付自己那部分費(fèi)用即可。這些惠民政策，大大激發(fā)了大家對(duì)醫(yī)療服務(wù)的井噴式需求。
從朝陽(yáng)區(qū)來(lái)看，社區(qū)醫(yī)院在今年9個(gè)月內(nèi)，門診量與去年比，以25%至30%的速度遞增。加上社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增多，例如增加了B超檢查、精神康復(fù)等項(xiàng)目，業(yè)務(wù)量增加也會(huì)造成支出增加。如果仍用去年的醫(yī)保支出總額，控制今年的醫(yī)保總額，那勢(shì)必造成社區(qū)醫(yī)院在今年的額度上有所突破。另外，一些新啟用的社區(qū)服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)院剛開(kāi)始建成時(shí)，患者就診量小，一年內(nèi)可能只有20萬(wàn)-30萬(wàn)的流水，經(jīng)過(guò)一年運(yùn)轉(zhuǎn)，逐步得到周邊百姓認(rèn)可。相關(guān)部門在確認(rèn)醫(yī)保總額時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加醫(yī)保總額。例如，對(duì)奧運(yùn)村等醫(yī)療服務(wù)中心的醫(yī)保總額，醫(yī)保部門今年進(jìn)行了適當(dāng)提高。
該負(fù)責(zé)人建議，醫(yī)院門診量的增長(zhǎng)和醫(yī)保總額增長(zhǎng)應(yīng)該是同比例。如果醫(yī)院能很好地控制均次門診費(fèi)用，例如去年控制均次門診300元，今年還控制在300元，但門診量增加了，也可以適當(dāng)增加醫(yī)保總額。否則會(huì)造成有的社區(qū)醫(yī)院不敢接診患者，因?yàn)橹灰釉\患者，不可能不開(kāi)藥或者不發(fā)生費(fèi)用，所以有的社區(qū)醫(yī)院只能用各種方法減少門診量。此外，按照往年的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院也擔(dān)心接下來(lái)11月、12月份的患者就診、開(kāi)藥高峰。如果醫(yī)院為了控制費(fèi)用，不給開(kāi)藥、檢查，會(huì)造成新一輪的醫(yī)患矛盾。
部門回應(yīng)
社保局稱超指標(biāo)醫(yī)保基金仍可報(bào)銷
針對(duì)部分醫(yī)院以醫(yī)保額度即將用光而拒給醫(yī)保病人看病的現(xiàn)象，市人力社保局昨日回應(yīng)稱，本市自去年7月開(kāi)始對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)總額管理指標(biāo)，但總額管理不涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的調(diào)整，不會(huì)影響對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算，更不會(huì)影響個(gè)人的就醫(yī)和醫(yī)療待遇。如發(fā)生推諉病人現(xiàn)象，病人可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在區(qū)縣人力社保局醫(yī)保部門或撥打96102進(jìn)行投訴。一經(jīng)查實(shí)，會(huì)對(duì)其進(jìn)一步處罰。
據(jù)了解，根據(jù)中央以及北京市醫(yī)改提出的醫(yī)保付費(fèi)方式的任務(wù)目標(biāo)，要求加強(qiáng)醫(yī)保基金總額控制，探索基金預(yù)算管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，減少浪費(fèi)。目前，上海、天津、杭州等城市都已實(shí)行了醫(yī)保基金的總額控制管理，這也是各國(guó)通用的管理手段。本市也從去年7月開(kāi)始對(duì)醫(yī)保基金實(shí)行預(yù)算管理，分別對(duì)各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)了總額管理指標(biāo)。該指標(biāo)的基本原則是，以本市當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入為基礎(chǔ)，按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、承擔(dān)的服務(wù)量等因素，分級(jí)確定醫(yī)保費(fèi)用總額管理指標(biāo)，具體到某一醫(yī)院將以該醫(yī)院上一年的醫(yī)保基金支付金額為基數(shù)，綜合考慮基金支付能力、門診(住院)量，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用等管理指標(biāo)。
市人力社保局強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療保險(xiǎn)的總額管理是醫(yī)保基金的一種管理手段，管理的對(duì)象是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不是醫(yī)保病人。為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)管理成效，簡(jiǎn)單地向科室醫(yī)生下達(dá)指標(biāo)而導(dǎo)致推諉病人的現(xiàn)象，對(duì)于醫(yī)院總額管理的考核，該局已經(jīng)制定了一套綜合管理考核指標(biāo)。如果參保人員遇有推諉病人的情況出現(xiàn)，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在區(qū)縣人力資源社會(huì)保障局醫(yī)保部門或撥打96102進(jìn)行投訴。一經(jīng)確實(shí)，將會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步處罰，確保醫(yī)療質(zhì)量和參保人員的就醫(yī)需求。
而對(duì)于醫(yī)院如超標(biāo)，醫(yī)保基金是否就會(huì)不再給予支付？市人力社保局表示，實(shí)行總額管理后，結(jié)算方法沒(méi)有改變，因此醫(yī)院發(fā)生的超過(guò)總額管理指標(biāo)的部分，醫(yī)保基金仍給予支付。但對(duì)于超指標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，會(huì)加強(qiáng)監(jiān)管，年終不能納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)比，不予考核獎(jiǎng)勵(lì)。
釋疑
“醫(yī)保額度”是如何分配的？
所謂“醫(yī)保額度”就是醫(yī)保資金總額預(yù)付制，為控制醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)、醫(yī)生開(kāi)大處方、過(guò)度醫(yī)療等行為，醫(yī)保部門每年年初將醫(yī)保指標(biāo)下達(dá)給醫(yī)院，年底給予報(bào)銷。醫(yī)院花多了，超出部分由醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)；花少了，錢歸醫(yī)院所有。
記者昨天調(diào)查了北京若干家三甲大醫(yī)院醫(yī)保額度的使用情況，他們均表示，醫(yī)院經(jīng)常會(huì)發(fā)生醫(yī)保額度用超了的情況。
據(jù)了解，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保額度的制定原則是，人社局根據(jù)上一年醫(yī)院醫(yī)保支出的情況，增加一定比例后將指標(biāo)下達(dá)給醫(yī)院。醫(yī)院拿到醫(yī)保額度指標(biāo)，再將指標(biāo)以切蛋糕的方式分解到各個(gè)科室，各科室領(lǐng)到指標(biāo)后將它們平均分配到每個(gè)月，自己算著用。
一家三甲專科醫(yī)院管理人員告訴記者，在醫(yī)院每個(gè)月召開(kāi)的醫(yī)療例會(huì)上，醫(yī)保處都要公布各個(gè)科室醫(yī)保額度使用情況和下個(gè)月的醫(yī)保新額度，以供醫(yī)生們?cè)谠\療時(shí)參考。如果醫(yī)生這個(gè)月提前將醫(yī)保額度花完了，那么在本月內(nèi)他將不能再為醫(yī)保患者診療、開(kāi)藥，除非患者愿意全自付，或者醫(yī)生愿意自掏腰包為患者報(bào)銷。不過(guò)下個(gè)月新的醫(yī)保額度啟用后，被醫(yī)保“凍結(jié)”的醫(yī)生又可以重新接待醫(yī)保患者了。
據(jù)了解，本市不少醫(yī)院為了減少醫(yī)保支出，采取了一些非常規(guī)手段，為各自醫(yī)院的醫(yī)保總額“減負(fù)”。例如，醫(yī)院取消以開(kāi)藥為主的簡(jiǎn)易門診；醫(yī)生開(kāi)藥時(shí)，告訴患者醫(yī)院沒(méi)有這種藥，患者可以憑處方到藥店買藥；對(duì)外稱醫(yī)院的設(shè)備儀器出問(wèn)題，患者該做的檢查近期做不了；或者告訴患者醫(yī)院的床位、手術(shù)最近一段時(shí)間安排不過(guò)來(lái)，建議轉(zhuǎn)院治療或者分流到二級(jí)醫(yī)院等方法。
記者了解到，雖然有的醫(yī)院未雨綢繆，年初就把當(dāng)年的醫(yī)保總額按月分?jǐn)傊笜?biāo)下發(fā)給科室，并將這個(gè)指標(biāo)和科室考核掛鉤，一旦某科室出現(xiàn)當(dāng)月指標(biāo)超標(biāo)的情況，院方就會(huì)及時(shí)約談相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，但這在另一方面也埋下隱患，如果科室超標(biāo)嚴(yán)重，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)偷偷減少就診量。（趙新培 趙媛媛 解麗）
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