國(guó)務(wù)院辦公廳17日公布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。根據(jù)這一指導(dǎo)意見(jiàn)的要求，城市公立醫(yī)院要建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制，構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級(jí)診療就醫(yī)格局，有效緩解群眾看病難、看病貴的問(wèn)題。今年內(nèi)要進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)要全面推開(kāi)，初步建立起現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，使醫(yī)療服務(wù)體系明顯提升。
城市公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要任務(wù)。我國(guó)自上世紀(jì)90年代開(kāi)始推行醫(yī)療體制改革以來(lái)，雖然取得了很大的成績(jī)，但問(wèn)題也是明顯的，群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度比較低，對(duì)醫(yī)改的評(píng)價(jià)也比較低。此次國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)的指導(dǎo)意見(jiàn)沒(méi)有回避現(xiàn)實(shí)矛盾，針對(duì)目前醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)的問(wèn)題，提出了一系列有針對(duì)性和建設(shè)性的改革意見(jiàn)。隨著城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的逐步推開(kāi)，可以期待，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制將出現(xiàn)很大變化，群眾看病難、看病貴的矛盾也有望得到緩解。
亮點(diǎn)：建立高效的政府辦醫(yī)體制
醫(yī)療是群眾的一種生活必需，國(guó)家對(duì)此負(fù)有兜底的保障責(zé)任，城市公立醫(yī)院由國(guó)有資本投資興辦，是國(guó)家承擔(dān)這種兜底責(zé)任的具體踐行者。但是，在前期的改革中，改革的目的是改變由國(guó)家包辦醫(yī)療事業(yè)的醫(yī)療格局。雖然這有助于改變醫(yī)療領(lǐng)域吃“大鍋飯”的現(xiàn)象，但它的客觀效果是使國(guó)家在群眾的醫(yī)療保障上所應(yīng)承擔(dān)的兜底責(zé)任模糊了。事實(shí)上，國(guó)家在這方面的責(zé)任是無(wú)可推卸的，醫(yī)改推行以后國(guó)家在這方面的投入并不少，但由于對(duì)于政府在醫(yī)療保障上的兜底責(zé)任一直沒(méi)有明確，所以給群眾造成的印象仍然是政府規(guī)避了在醫(yī)保上的責(zé)任，導(dǎo)致醫(yī)改的評(píng)價(jià)度很低。
此次國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)的指導(dǎo)意見(jiàn)，其中一大亮點(diǎn)便是明確了政府在群眾醫(yī)療保障上的責(zé)任。指導(dǎo)意見(jiàn)提出，要建立高效的政府辦醫(yī)體制?！罢k醫(yī)”，這是一個(gè)新的提法，按照這個(gè)原則，政府對(duì)公立醫(yī)院負(fù)有投入責(zé)任。因此，指導(dǎo)意見(jiàn)明確要求，各級(jí)政府要落實(shí)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等投入，對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)。落實(shí)對(duì)中醫(yī)院(民族醫(yī)院)、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院以及康復(fù)醫(yī)院等?？漆t(yī)院的投入傾斜政策，同時(shí)要完善政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)機(jī)制。
一個(gè)高效的政府辦醫(yī)體制的建立，可以讓群眾得到最基本的醫(yī)療保障。通過(guò)這樣的改革，政府在醫(yī)療上對(duì)民眾的兜底責(zé)任得以明確，也能夠使這次公立醫(yī)院改革順利推進(jìn)，不再因?yàn)檎度氩蛔愣胪径鴱U。
重點(diǎn)：破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制
在過(guò)往很長(zhǎng)時(shí)間里，盡管公開(kāi)的政策面上未見(jiàn)“醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化”的提法，但城市公立醫(yī)院普遍被當(dāng)作經(jīng)營(yíng)單位賦予了創(chuàng)收要求，形成了一種逐利機(jī)制則是事實(shí)。為了達(dá)到逐利的目標(biāo)，公立醫(yī)院普遍實(shí)行了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度，醫(yī)院可以對(duì)藥品加成銷(xiāo)售給病患者，醫(yī)生為了創(chuàng)收普遍推行小病大治的手法。但與此同時(shí)，為了控制醫(yī)保基金的膨脹，國(guó)家又將大量貴重藥品排除在醫(yī)保范圍之外。正是這種雙重壓力，導(dǎo)致群眾陷入了看病難、看病貴的困境。
因此，破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，理所當(dāng)然地成為城市公立醫(yī)院綜合改革的一個(gè)重點(diǎn)，這也是體現(xiàn)政府辦醫(yī)原則的一個(gè)具體的改革目標(biāo)。為此，指導(dǎo)意見(jiàn)要求公立醫(yī)院建立起新的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。在這方面，指導(dǎo)意見(jiàn)制定了比較細(xì)致的改革目標(biāo)，比如，試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院要推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。要減少藥品和醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)，規(guī)范流通經(jīng)營(yíng)和企業(yè)自主定價(jià)行為。要經(jīng)科學(xué)測(cè)算，在降低藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用和取消藥品加成的同時(shí)，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，特別是診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)等服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。要改革價(jià)格形成機(jī)制，逐步減少按項(xiàng)目定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量，積極探索按病種、按服務(wù)單元定價(jià)。通過(guò)這一系列具體的改革措施，公立醫(yī)院的藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有望規(guī)范，隨意加價(jià)的行為可以得到有效的遏制。
當(dāng)然，公立醫(yī)院之所以會(huì)產(chǎn)生逐利機(jī)制，其中一個(gè)重要原因是為了提高醫(yī)護(hù)人員收入，而在破除了這種逐利機(jī)制后，有可能會(huì)降低他們的收入，從而影響到醫(yī)療服務(wù)。為此，指導(dǎo)意見(jiàn)也提出，要建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。一方面，要完善績(jī)效工資制度，公立醫(yī)院通過(guò)科學(xué)的績(jī)效考核自主進(jìn)行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，重點(diǎn)向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開(kāi)收入差距。另一方面，完善公立醫(yī)院用藥管理，嚴(yán)格控制高值醫(yī)用耗材的不合理使用。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。通過(guò)這些制度的落實(shí)，可以讓醫(yī)護(hù)人員保持體面收入，心無(wú)旁騖地提供讓病患者滿意的醫(yī)療服務(wù)。
難點(diǎn)：政府投入要有保障機(jī)制
國(guó)務(wù)院辦公廳的指導(dǎo)意見(jiàn)確立了政府辦醫(yī)原則，要求破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，這既明確了政府對(duì)群眾醫(yī)療的兜底保障責(zé)任，也明確了公立醫(yī)院的公益屬性。在這樣一種機(jī)制建立完善以后，群眾的看病難、看病貴問(wèn)題有望得到緩解，群眾可以享受到更完善的醫(yī)療服務(wù)。
但是，正像指導(dǎo)意見(jiàn)指出的，公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程，當(dāng)前還存在一些比較突出的矛盾和問(wèn)題，這也就意味著政府需要對(duì)醫(yī)療事業(yè)進(jìn)行足夠的投入。在這同時(shí)，隨著群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求越來(lái)越高，指導(dǎo)意見(jiàn)也表示要逐步擴(kuò)大醫(yī)保范圍，這就意味著醫(yī)保基金的支出將增加。盡管指導(dǎo)意見(jiàn)對(duì)此作出了安排，但在我國(guó)經(jīng)濟(jì)增速趨緩，政府財(cái)政收入減少的大背景下，政府能否保證財(cái)政投入到位，將直接關(guān)系到這項(xiàng)改革的成敗。在以往推行的醫(yī)改中，事實(shí)上對(duì)政府投入也有要求，但在具體的落實(shí)過(guò)程中，常常由于政府財(cái)政投入的不足，導(dǎo)致醫(yī)改出現(xiàn)了曲折。
因此，要讓公立醫(yī)院改革收到實(shí)效，關(guān)鍵在于明確并且落實(shí)政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任，各級(jí)政府對(duì)于政府辦醫(yī)要有明確的使命感，而不能借口市場(chǎng)化采取拖延對(duì)策。同時(shí)，政府對(duì)醫(yī)療事業(yè)的投入也要建立保障機(jī)制，納入政府預(yù)算后要公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督，為民眾建立起“長(zhǎng)治久安”的政府保障體系。（周俊生）
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