近日，內蒙古自治區(qū)一份“揭短亮丑”的公立醫(yī)院監(jiān)測報告引起關注。
這份名為《內蒙古自治區(qū)2014年醫(yī)院全成本核算監(jiān)測報告》（下稱《監(jiān)測報告》）披露：自治區(qū)一些公立醫(yī)院負債高達85%，藥品加成48%，每6個門診患者就有1個住院，醫(yī)院和醫(yī)生淪為藥企和器械企業(yè)的“推銷員”，而醫(yī)院只獲得銷售利潤的15%……
在公立醫(yī)院改革啟動6年多的背景下，內蒙古公立醫(yī)院暴露的問題耐人尋味。
長期負債“壓”醫(yī)院
本刊記者獲悉，在自治區(qū)財政廳的指導下，自治區(qū)衛(wèi)生計生委把醫(yī)院全成本核算作為推進公立醫(yī)院改革的舉措，從2014年7月開始，對自治區(qū)二級以上醫(yī)院開展不同程度的全成本核算，并確定40個不同類型的醫(yī)院作為監(jiān)測點，最終形成《監(jiān)測報告》。
這份意在摸清家底、找準病灶的《監(jiān)測報告》顯示，被監(jiān)測的40家不同級別醫(yī)院均存在長期負債，資產(chǎn)負債率大部分在40%~50%之間。自治區(qū)2家綜合醫(yī)院平均每院負債11.6億元，盟市綜合醫(yī)院平均每院負債3.9億元，旗縣綜合醫(yī)院平均每院負債7000多萬元。
業(yè)內人士表示，近年，“更大、更好”是公立醫(yī)院普遍的利益訴求。在規(guī)模要大、醫(yī)生要多、開設門診科目要全的“發(fā)展目標”下，一些地方甚至出現(xiàn)了本不具備相關條件，卻因為市場需求旺盛而硬性上馬某個門診科目，或者干脆將門診科目承包出去的現(xiàn)象。與此同時，很多大型公立醫(yī)院跑馬圈地蓋大樓、買設備，競相開展“軍備競賽”，采購高精尖醫(yī)療設備、追求星級酒店式硬件設施的情況屢見不鮮。
在政府投入難以滿足公立醫(yī)院“更大、更好”的“追求”下，醫(yī)院大多通過舉債實現(xiàn)“發(fā)展目標”。某自治區(qū)三甲醫(yī)院院長向本刊記者坦言，院長們不會為債務發(fā)愁，因為優(yōu)勢資源越集中，病源就越多，醫(yī)院始終有很強的盈利能力。
然而，醫(yī)院為著“更大、更好”所負的債最終都需要償還，并且很可能通過“大處方”、“大檢查”等過度醫(yī)療手段落在患者身上。
在這份《監(jiān)測報告》中，一個年出院人數(shù)比年門診量的指標頗有新意，據(jù)介紹，該指標意在說明來看門診的人最后住院的比例是多少。本刊記者注意到，被監(jiān)測醫(yī)院大多是20個門診患者中有1人住院，而一家縣醫(yī)院則是每6個門診患者有1人住院?！斑@說明存在嚴重的過度醫(yī)療問題。這些數(shù)字不監(jiān)測不知道，甚至我們一度懷疑報表出了問題，經(jīng)過多次核實，這就是事實?！眱让晒抛灾螀^(qū)衛(wèi)生計生委財務處處長楊廣澤告訴《瞭望》新聞周刊。
監(jiān)測結果同時顯示，醫(yī)療費用的上升仍較明顯。自治區(qū)醫(yī)院平均每一門診人次費用比上年增加了13元，盟市醫(yī)院增加了29元，旗縣醫(yī)院增加了3元。平均每一出院人次費用自治區(qū)級醫(yī)院、盟市醫(yī)院、旗縣醫(yī)院分別比上年增加了367元、648元和119元。
在2014年內蒙古沒有進行醫(yī)療價格調整的情況下，醫(yī)療費用的上升，就很難排除過度醫(yī)療的影響。內蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院會計師王莉分析說，門診費用的上升，從客觀上講，是精密醫(yī)療儀器的品種越來越多、檢查化驗項目越來越多；從主觀上講，則是醫(yī)院激勵機制刺激一些醫(yī)生為患者過度醫(yī)療，甚至可以說，“大檢查”、“大處方”、過度醫(yī)療是費用上升不合理的直接原因。
以藥補醫(yī)何以加劇
《監(jiān)測報告》顯示，在醫(yī)院收入中，可見醫(yī)務性收入只占40%，藥品收入約占37%，耗材收入占比超過10%，財政補助收入僅占6%左右。在醫(yī)院支出中，藥品和耗材約占業(yè)務支出的55%，人員支出約占33%。
這意味著，醫(yī)院50%以上的收支活動是藥品和耗材，銷售利潤用于彌補醫(yī)療成本支出。那么顯然，醫(yī)院賣的藥品和耗材越多，醫(yī)院的利潤越大，醫(yī)藥費用就越高。在此機制下，醫(yī)院淪為藥品、耗材生產(chǎn)企業(yè)的“銷售”，甚至可稱是“過路財神”，因為醫(yī)院只能獲得其銷售利潤的15%左右。
此外，現(xiàn)行醫(yī)療服務價格偏離醫(yī)療成本，醫(yī)療服務虧損的情況觸目驚心。依照現(xiàn)行定價方法，先計算出項目成本，扣除財政對醫(yī)院的補助因素后確定收費價格，是低于成本定價。這種定價方法的不合理和調價的不及時，不利于建立對醫(yī)院科學有效的補償機制，加劇了以藥補醫(yī)，也造成一些醫(yī)院，特別是旗縣醫(yī)院的嚴重虧損。
《監(jiān)測報告》表明，2014年平均每個職工年工資收入，自治區(qū)級醫(yī)院、盟市醫(yī)院、旗縣醫(yī)院分別為13.34萬元、8.67萬元、5.95萬元，比上年分別增加了8400元、9000元、1400元。而2014年政府沒有出臺基本工資調整政策，醫(yī)療服務價格也并未調整，人員收入的增加主要來自績效工資的增加。
多家醫(yī)院院長向本刊記者介紹，現(xiàn)在醫(yī)生收入主要還是靠科室的總收入，也就是藥品耗材、檢查化驗。而按照醫(yī)改的預期，當檢查化驗、診查護理、手術治療等醫(yī)務性收入提高到70%左右，才能真正提高醫(yī)療收入的“含金量”。
而據(jù)本刊記者調查，全國多數(shù)地方醫(yī)務人員工資都與績效密切相關。有關人士表示，原因在于政府部門沒有及時進行財政補助。
按照相關規(guī)定，政府對公立醫(yī)院實行定項補助，補助范圍為：離退休人員費用、承擔的公共衛(wèi)生任務補助、學科建設（含人才培養(yǎng)）、政策性虧損和基本建設設備購置等五個方面。
但是，有的地方因政策出臺晚、落實政策積極性不高等原因，醫(yī)院仍執(zhí)行過去以人員工資為主的定額補助，政府只負責醫(yī)院部分人員工資，發(fā)展和運轉靠醫(yī)院收費。這種政府和醫(yī)院責任不清的情況，也造成編制決定人員待遇，同工同酬的崗位工資難以推行，“大鍋飯”難以打破，新機制難以建立。
四策完善醫(yī)院補償
一些來自基層的業(yè)內人士建議，為推動內蒙古公立醫(yī)院改革，完善補償機制，需朝四個方向努力。
其一，政府需承擔醫(yī)院發(fā)展建設的主體責任，嚴禁醫(yī)院盲目舉債建設和購置大型設備。
楊廣澤認為，要尊重醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展相適應的客觀規(guī)律，按照“發(fā)展靠政府，運行靠收費”的思路，發(fā)展、建設醫(yī)療機構。具體而言，蓋房子、買設備是政府辦醫(yī)院的具體責任，經(jīng)營運轉是醫(yī)院的主要責任。醫(yī)院的基本建設和大型設備購置應建立項目庫，由當?shù)卣Y合財力狀況，分輕重緩急，逐年安排。
嚴格禁止醫(yī)院盲目舉債搞基本建設和購置大型醫(yī)用設備。要科學配置醫(yī)院床位和人員，降低運行成本，杜絕資源浪費。對醫(yī)院已經(jīng)形成的基本建設和購置大型設備形成的債務，要明確債務主體，按照“誰舉債，誰化債”的原則，結合醫(yī)院經(jīng)營狀況，列入政府債務預算管理，逐年化解。
其二，明確費用控制任務，制止不合理醫(yī)藥費用的上漲。
業(yè)內人士分析認為，不合理的醫(yī)藥費用主要表現(xiàn)為“大處方”、“大檢查”等過度醫(yī)療行為，以及延長住院日等。其根本原因在于醫(yī)院過度考慮自身利益，忽視患者利益，并通過內部運行機制，使醫(yī)務人員的績效（獎金）收入分配與其創(chuàng)造的收入直接掛鉤，促使醫(yī)生“開發(fā)”患者消費，推動費用上升。因此，需要取消醫(yī)生個人收入與科室收入掛鉤的激勵機制，圍繞醫(yī)院降低次均費用，制止“大處方”、“大檢查”，縮短平均住院日等環(huán)節(jié)，以工作量和服務質量為主，建立新的績效分配機制。
此外，有關專家表示，控制不合理醫(yī)藥費用需要政府主管部門和醫(yī)院共同行動。在政府層面，醫(yī)保和衛(wèi)生主管部門要把降低次均費用作為抓手，每年給各醫(yī)院核定該院次均費用指標（包括門診和住院），并將該指標列入對公立醫(yī)院的年度考核目標，實行獎懲制度，倒逼醫(yī)院主動改革內部運行機制。次均費用指標的制定，可通過計算上年各醫(yī)院次均費用，考慮物價上漲因素，加上增長幅度，其上漲幅度不高于當?shù)谻PI（居民消費價格指數(shù)）上漲指標，確定醫(yī)院當年次均費用目標值。考核數(shù)據(jù)可使用醫(yī)保和新農(nóng)合報銷數(shù)據(jù)，考核結果與核撥經(jīng)費和核定醫(yī)保總額控制指標掛鉤。
其三，落實政府投入政策，改革財政補助方式。
具體而言，政府部門要落實相關補貼政策，在補助方式上，改變按人員安排補助資金的方式，實行按承擔的任務，定額、定項相結合的補助方式。首先要保證醫(yī)院離退休人員經(jīng)費，實行足額補助。其次要補助醫(yī)院政策性虧損，包括由于醫(yī)療服務價格低于成本形成的虧損。可依據(jù)前幾年醫(yī)院經(jīng)營盈虧情況，考慮就診人次、住院人次、手術人次的變化趨勢，測算本年度補助金額，實行定額補助；并按照核定任務，績效考核，獎懲掛鉤的原則，撥付補助資金。第三要安排公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生、緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務任務經(jīng)費，按服務成本實行定項補助，還要支持公立醫(yī)院重點學科建設和專業(yè)人才培養(yǎng)，實行項目管理，專項補助。
最后，盡快核定醫(yī)院工資總額，推動醫(yī)院內部運行機制改革。
有關專家認為，公立醫(yī)院改革必須實行工資總額政策。按照醫(yī)院上年醫(yī)療收入（不含藥品、耗材）和工資比例（上年工資發(fā)放額/醫(yī)療收入）核定工資總額。如果不核定醫(yī)院工資總額，就會出現(xiàn)醫(yī)院收入越多，醫(yī)務人員薪酬越多，收入少的醫(yī)院不但沒有獎金，甚至可能發(fā)不了檔案工資的情況。
與此同時，嚴禁醫(yī)院超額發(fā)放績效工資，并進而建立醫(yī)務人員工資收入隨醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務增加而增長的機制。這將促使醫(yī)院重新制定內部績效考核方案，把服務質量指標、成本控制指標等分解到科室、部門、崗位，而且與個人收入掛鉤，建立有激勵、有約束的內部運行機制。（記者 張麗娜）
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