核心提示|從今年5月20日起，我省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策實(shí)行新的政策，根據(jù)新政策，參合農(nóng)民在進(jìn)行二次報(bào)銷時(shí)，最高報(bào)銷比例可達(dá)到70%。昨天，省衛(wèi)生計(jì)生委召開2015年新農(nóng)合政策新聞通氣會(huì)，會(huì)上，相關(guān)負(fù)責(zé)人除了通報(bào)新的大病保險(xiǎn)政策外，還提出了今年即將實(shí)施的一系列新農(nóng)合基本報(bào)銷新變化。

　　大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例最高達(dá)70%

　　變化1

　　大病保險(xiǎn)又被稱為新農(nóng)合二次報(bào)銷，也即參合患者在進(jìn)行新農(nóng)合基本報(bào)銷后再次進(jìn)行的報(bào)銷。

　　從今年5月20日起，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例將有所提高。

　　“今年1月1日到5月20日已享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膮⒑匣颊撸瓷鲜鲆?guī)定重新核算補(bǔ)償金額，由所在地保險(xiǎn)公司服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)通知辦理追加補(bǔ)償手續(xù)。”據(jù)省衛(wèi)生計(jì)生委農(nóng)衛(wèi)處處長王耀平介紹，2015年，大病保險(xiǎn)起付線、封頂線、保障范圍不變，起付線依然為1.5萬元，年度內(nèi)補(bǔ)償封頂線為30萬元，但是新農(nóng)合補(bǔ)償后合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例將會(huì)進(jìn)行提升。

　　5月20日前：

　　1.5萬元~5萬元(含5萬元)

　　按50%的比例給予補(bǔ)償

　　5萬元~10萬元(含10萬元)

　　按55%的比例給予補(bǔ)償

　　10萬元以上

　　按65%的比例給予補(bǔ)償

　　5月20日后：

　　1.5萬元~5萬元(含5萬元)

　　按50%的比例給予補(bǔ)償

　　5萬元~10萬元(含10萬元)

　　按60%的比例給予補(bǔ)償

　　10萬元以上

　　按70%的比例給予補(bǔ)償

　　變化2

　　“日間手術(shù)”費(fèi)將納入報(bào)銷范圍

　　今年年初，73歲的參合農(nóng)民蔡先生患上了白內(nèi)障，趕到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院實(shí)施手術(shù)，為了能報(bào)銷，和醫(yī)生商量后，他辦理了住院手續(xù)，在醫(yī)院里住了三天。

　　事實(shí)上，在生活中，這樣的情況并不是個(gè)例。

　　在走訪調(diào)研中，省衛(wèi)生計(jì)生委農(nóng)衛(wèi)處的工作人員發(fā)現(xiàn)，一些病人為了能進(jìn)行報(bào)銷，一些醫(yī)院為了吸引病人住院，于是，“小病大治”的情況便出現(xiàn)了。

　　“2015年，我省各地要加強(qiáng)門診與住院補(bǔ)償方案的銜接，合理設(shè)置住院起付線或低費(fèi)用段報(bào)銷政策。”王耀平說，即日起，我省各地新農(nóng)合辦要結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，出臺(tái)詳細(xì)實(shí)施細(xì)則，適當(dāng)提高門診費(fèi)用報(bào)銷比例和封頂線，適時(shí)將縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分慢性病門診費(fèi)用和各級(jí)門診日間手術(shù)費(fèi)用納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　同時(shí)，他介紹，2015年起，對(duì)在縣級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診的結(jié)核病患者報(bào)銷比例按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　變化3

　　“越級(jí)診療”今后將不再報(bào)銷

　　一個(gè)闌尾炎手術(shù)，本來縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可診治，但非要跑到大醫(yī)院治。今后，這樣的情況或?qū)⒉辉倌敲慈菀琢恕?/p>

　　王耀平說，今年我省要積極建立以各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級(jí)診療制度。

　　“對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以診治的病種，上轉(zhuǎn)不予報(bào)銷或大幅降低報(bào)銷比例，逐步形成轉(zhuǎn)診按規(guī)定報(bào)銷、下轉(zhuǎn)優(yōu)惠報(bào)銷、未經(jīng)轉(zhuǎn)診不予報(bào)銷的支付政策。”王耀平介紹，根據(jù)新的政策，符合分級(jí)診療病種診斷的新農(nóng)合患者原則上只能在相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不得越級(jí)診療。執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診并經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療病種患者，新農(nóng)合資金逐步降低報(bào)銷比例，直至不予報(bào)銷，且轉(zhuǎn)往市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的自付部分費(fèi)用不得納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障范圍。

　　對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治能力不足的病種，應(yīng)出具轉(zhuǎn)診醫(yī)學(xué)證明，依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

　　變化4

　　藥品“異常”使用暫停補(bǔ)償 除了大病保險(xiǎn)政策外，今年我省的新農(nóng)合基本報(bào)銷政策也有一些變化。

　　在昨天的通氣會(huì)上，王耀平說，為了控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“過度治療”，即日起，各地參合機(jī)構(gòu)還將實(shí)行暫停補(bǔ)償政策。

　　“對(duì)不規(guī)范使用且用量大、費(fèi)用高的目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用耗材，可在本區(qū)域內(nèi)的全部或部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，并扣除相應(yīng)的補(bǔ)償費(fèi)用。”王耀平隨后舉了個(gè)例子，比如，一種藥品雖然在新農(nóng)合報(bào)銷目錄內(nèi)，但是卻非常規(guī)使用，這肯定有問題，“本來500元的藥就能給患者治好的，醫(yī)生非開2000元的藥，這就需要給予處罰。”

　　變化5

　　嚴(yán)查“造假套資金”行為

　　“大爺，進(jìn)醫(yī)院調(diào)理下身體吧，不用您花一分錢。”“大媽，您氣色不太好，住院檢查下看是咋回事，不用花您的錢。”曾經(jīng)，在我省個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是民營機(jī)構(gòu)內(nèi)，以如此方式誘導(dǎo)患者住院并借機(jī)套取新農(nóng)合資金的現(xiàn)象屢屢發(fā)生。

　　對(duì)于這種現(xiàn)象，在昨天的新聞通氣會(huì)上，省衛(wèi)生計(jì)生委又特意做了強(qiáng)調(diào)。

　　“既要方便群眾報(bào)銷，又要嚴(yán)防過度診療、冒名頂替、弄虛作假等現(xiàn)象的發(fā)生。”王耀平說，2015年，我省將加強(qiáng)門診補(bǔ)償資金監(jiān)管，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員留存、扣押參合人員合作醫(yī)療證，嚴(yán)厲查處通過虛開處方、虛造病歷等手段套取資金行為。

　　“如果非法套取資金，將會(huì)依照《刑法》第二百六十六條進(jìn)行處罰。”王耀平介紹，《刑法》第二百六十六條指出，詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。(記者李曉敏)