律師發(fā)函保監(jiān)會(huì)行政復(fù)議 網(wǎng)銷跨區(qū)銷售監(jiān)管待考
律師李濱在網(wǎng)上為兒子購(gòu)買了一份保險(xiǎn)，但隨之而來的理賠糾紛使得大眾保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司（以下簡(jiǎn)稱“大眾保險(xiǎn)”）、上海保監(jiān)局等紛紛卷入。
在網(wǎng)銷、電銷風(fēng)起云涌之時(shí)，諸多問題隨之而來。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行異地銷售是否合規(guī)？保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)異地營(yíng)銷、理賠應(yīng)該如何規(guī)范？
而一位監(jiān)管人士表示，關(guān)注重點(diǎn)應(yīng)在于，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是否在其保單覆蓋的任何區(qū)域，都能提供顧客滿意的理賠服務(wù)。
糾紛
涉事的幾方都很頭痛。
2012年5月，身在哈爾濱的律師李濱通過慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)以兒子李梓銘為被保險(xiǎn)人購(gòu)買大眾保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司（以下簡(jiǎn)稱“大眾保險(xiǎn)”）推出的一款兒童健康保障計(jì)劃。此后李梓銘先后三次碰傷及高燒。
李濱表示，其間數(shù)次報(bào)案，大眾保險(xiǎn)上海分公司以其在哈爾濱沒有分支機(jī)構(gòu)為由拒絕進(jìn)行事故查勘、核定，導(dǎo)致理賠長(zhǎng)期無法完成。2012年11月，李濱認(rèn)為大眾保險(xiǎn)上海分公司涉嫌違規(guī)異地銷售且拖延理賠，憤而投訴至上海保監(jiān)局。
大眾保險(xiǎn)公司同樣感覺無奈。大眾保險(xiǎn)辦公室吳姓工作人員認(rèn)為，保險(xiǎn)理賠需客戶配合提供資料，大眾保險(xiǎn)曾多次以電話、郵件和信函的方式敦促李濱提供被保險(xiǎn)人的病歷、發(fā)票等索賠文件以供審核，并承諾由公司支付快遞費(fèi)用。僅8、9月份，便4次聯(lián)絡(luò)希望李盡快提供相關(guān)資料，但迄今為止，李一直未提供任何書面資料。
吳還否認(rèn)了跨地域違規(guī)經(jīng)營(yíng)的問題，認(rèn)為委托代理銷售產(chǎn)品的慧擇網(wǎng)具有在全國(guó)開展互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)的資質(zhì)。
“被保險(xiǎn)人涉及意外醫(yī)療和意外傷害兩項(xiàng)保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用可以通過郵寄醫(yī)療票據(jù)單的方式來確定，但意外傷害總是需要保險(xiǎn)公司來查看情況才能評(píng)估，他們不來見見被保險(xiǎn)人，如何確定賠還是不賠？賠多少？”李濱說。
吳姓工作人員則認(rèn)為，公司異地查勘通常可以通過當(dāng)?shù)氐暮献鳈C(jī)構(gòu)進(jìn)行，而對(duì)于一些較為簡(jiǎn)單、理賠金額較小的理賠案件，通常則不需要派人現(xiàn)場(chǎng)查勘，可以直接通過查驗(yàn)客戶提交的醫(yī)院?jiǎn)螕?jù)確認(rèn)是否進(jìn)行理賠，如果材料真實(shí)就會(huì)賠付，但李一直不出示相關(guān)單據(jù)。
此外，李濱因?yàn)椴粷M意上海保監(jiān)局的答復(fù)，已經(jīng)向中國(guó)保監(jiān)會(huì)提起行政復(fù)議，要求公開大眾保險(xiǎn)上海分公司的經(jīng)營(yíng)許可范圍，責(zé)令上海保監(jiān)局對(duì)主要負(fù)責(zé)人給予處分。大眾保險(xiǎn)則表示，已委托當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)與李濱聯(lián)系，希望盡快完成相關(guān)理賠。
網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)管真空
此次紛爭(zhēng)的焦點(diǎn)在于，大眾保險(xiǎn)上海分公司是否涉及違規(guī)異地銷售，及異地理賠是否規(guī)范及時(shí)。李濱表示，目前保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)異地銷售、理賠不規(guī)范，不利于消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)。“本質(zhì)上我更關(guān)注網(wǎng)絡(luò)保險(xiǎn)的規(guī)范性問題。剛好我自己趕上這個(gè)事情了，就此希望促進(jìn)建立網(wǎng)絡(luò)銷售、理賠的規(guī)范。”他說。
近年來，以網(wǎng)銷、電銷為代表的新渠道保費(fèi)井噴勢(shì)頭不減，平安、人保等大多數(shù)保險(xiǎn)公司已經(jīng)搭建了網(wǎng)絡(luò)銷售平臺(tái)。李濱認(rèn)為，雖然關(guān)于保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司和代理公司可以在全國(guó)范圍內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行保險(xiǎn)銷售的文件已經(jīng)生效，但是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)本身進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)銷售的規(guī)范性文件一直沒有。
他的依據(jù)是2009年出臺(tái)的《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》（下稱“《規(guī)定》”）。他引述該文件第四十一條規(guī)定稱，保險(xiǎn)公司的分支機(jī)構(gòu)不得跨省、自治區(qū)、直轄市經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
大眾保險(xiǎn)同樣引述《規(guī)定》第四十二條稱，“保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與共保、經(jīng)營(yíng)大型商業(yè)保險(xiǎn)或者統(tǒng)括保單業(yè)務(wù)，以及通過互聯(lián)網(wǎng)、電話營(yíng)銷等方式跨省、自治區(qū)、直轄市承保業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合中國(guó)保監(jiān)會(huì)的有關(guān)規(guī)定”。并認(rèn)為，隨后保監(jiān)會(huì)頒布的《保險(xiǎn)代理、經(jīng)紀(jì)公司互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法（試行）》，對(duì)保險(xiǎn)代理、經(jīng)紀(jì)公司開展互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)作了進(jìn)一步規(guī)范。
李濱認(rèn)為這種解讀是將保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的跨區(qū)經(jīng)營(yíng)許可和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)混為一談，甚至有監(jiān)管人員也這樣解讀，這讓他很憤怒。
有保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如果在兩地都有經(jīng)營(yíng)許可，其中一分支機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)銷售保單到另一區(qū)域應(yīng)該問題不大，那么銷售到第三個(gè)沒有經(jīng)營(yíng)許可的區(qū)域該如何認(rèn)定呢？
一位保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管人士也認(rèn)為很難作出肯定答復(fù)。該人士認(rèn)為，一方面，保監(jiān)會(huì)首次將網(wǎng)銷業(yè)務(wù)納入制度設(shè)計(jì)，說明監(jiān)管機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)到隨著現(xiàn)代營(yíng)銷模式和科技的發(fā)展，以網(wǎng)銷、電銷為代表的新渠道正在改變傳統(tǒng)營(yíng)銷模式和監(jiān)管生態(tài)，從這個(gè)角度來說，可以解讀為監(jiān)管對(duì)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)跨區(qū)域經(jīng)營(yíng)給予了一定程度的放開；另一方面，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)跨區(qū)域經(jīng)營(yíng)仍需有相關(guān)規(guī)定明確。
但該人士認(rèn)為，隨著科技的日新月異，不僅是保險(xiǎn)，很多商品的銷售也在打破地域、空間的限制，監(jiān)管思路和模式需要與時(shí)俱進(jìn)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能否跨區(qū)域經(jīng)營(yíng)的背后，更應(yīng)該關(guān)注到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是否在其保單覆蓋的任何區(qū)域，都能提供顧客滿意的理賠服務(wù)。
李濱認(rèn)為，網(wǎng)絡(luò)銷售具有成本低、快捷的天然優(yōu)勢(shì)，將是以后的保險(xiǎn)營(yíng)銷趨勢(shì)，保險(xiǎn)業(yè)需要先建立規(guī)則才能促進(jìn)渠道健康發(fā)展，避免陷入傳統(tǒng)渠道先亂后治的局面。
大眾保險(xiǎn)方面認(rèn)為，網(wǎng)銷模式由人機(jī)交流代替人與人的交流，在理賠發(fā)生時(shí)由于距離遙遠(yuǎn)容易使客戶產(chǎn)生不踏實(shí)感，消費(fèi)者需要適應(yīng)這種模式，保險(xiǎn)公司也需要服務(wù)做到位，確保服務(wù)能使消費(fèi)者的疑慮降到最小。
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