自1954年開始，中國(guó)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)行順加15%的差價(jià)率作價(jià)政策

　　在2014年各級(jí)公立醫(yī)院收入中，包含中藥和西藥的藥品收入占到38%左右

　　“我們往往干一件事太投入的時(shí)候，忘了干這事的初衷”，北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)、黨委副書記陳勇近日在由健康界傳媒主辦的“發(fā)現(xiàn)最佳醫(yī)療實(shí)踐——2016健康界峰會(huì)”圓桌論壇上反思當(dāng)下公立醫(yī)院藥品“零差率”改革時(shí)問，“零差率”改革的目標(biāo)究竟是為了什么？

　　他說的零差率改革，是指公立醫(yī)院藥房按藥品購(gòu)進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷售的政策，而此前多年，醫(yī)院藥品普遍加成銷售。國(guó)家政策曾允許公立醫(yī)院藥品可加價(jià)至多15%銷售，以彌補(bǔ)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入不足。

　　藥品加成一直是公立醫(yī)院收入的一個(gè)重要組成，零差率之后，按照理想的改革方案，收入憑空切掉的一塊，應(yīng)該通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及財(cái)政補(bǔ)助來填補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”。

　　然而，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革遲遲不動(dòng)，財(cái)政補(bǔ)助亦到位不了。隨著零差率改革的2017年大限逼近，公立醫(yī)院普遍發(fā)現(xiàn)利益調(diào)整的艱難。

　　以藥養(yǎng)醫(yī)：

　　公立醫(yī)院維持運(yùn)轉(zhuǎn)之道

　　2012年9月1日，一早到北京朝陽醫(yī)院看病的人發(fā)現(xiàn)，藥品加成和掛號(hào)費(fèi)取消了，取而代之的是一項(xiàng)新增的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。

　　原先5-14元的掛號(hào)費(fèi)一下變成42-100元的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，這讓一些患者無法接受。然而，負(fù)擔(dān)沒有因此加重，反而減輕了。原因在于醫(yī)院藥品加成取消，開大處方的動(dòng)力沒了。

　　和朝陽醫(yī)院一樣，當(dāng)年北京共有5家醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)藥分開，通過新設(shè)“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，實(shí)現(xiàn)騰籠換鳥。

　　改革之前，公立醫(yī)院收入渠道有三：財(cái)政撥款、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（診療、手術(shù)等）收費(fèi)和藥品（包括耗材）加成，其中藥品占據(jù)大頭。

　　政府在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)當(dāng)中的財(cái)政撥款雖然一直在增加，但其實(shí)只占很小一部分，“不超過20%”，北京一位三甲醫(yī)院院長(zhǎng)說，公立醫(yī)院80%的運(yùn)營(yíng)資金并非來自財(cái)政撥款。

　　在《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》中，南都記者發(fā)現(xiàn)2014年平均每所公立醫(yī)院，財(cái)政補(bǔ)助收入僅占7.7%，其中三級(jí)醫(yī)院占比更低，只占6.2%，二級(jí)醫(yī)院占9.7%，最高的一級(jí)醫(yī)院占比最多也只有15.2%.這也證實(shí)了上述醫(yī)院院長(zhǎng)的說法。

　　第二個(gè)渠道是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)本應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)護(hù)工作價(jià)值，但目前的收費(fèi)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依舊留在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，也無法體現(xiàn)醫(yī)護(hù)工作的風(fēng)險(xiǎn)因素和技術(shù)含量。

　　上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院院長(zhǎng)李衛(wèi)平舉例，做一場(chǎng)腦干腫瘤切除術(shù)，需要4個(gè)醫(yī)生在顯微鏡下操作近10個(gè)小時(shí)，屬難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)最高的四級(jí)手術(shù)，但按上海標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)只有5000元。

　　一些地方雖然對(duì)服務(wù)定價(jià)有過微調(diào)，但卻“遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有到位”，陳勇說，不少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)都是低于成本。

　　于是，在人力等成本不斷增長(zhǎng)的壓力面前，“以藥補(bǔ)醫(yī)”就成了公立醫(yī)院維持運(yùn)轉(zhuǎn)的“華山一條道”：要么多賣藥開大處方，要么賣貴藥。因?yàn)榧映陕适枪潭ǖ模幵劫F，加成收入越高。

　　原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺曾在《求是》撰文介紹，自1954年開始，中國(guó)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)行順加15%的差價(jià)率作價(jià)的政策。改革開放之后，市場(chǎng)化改革方向讓公立醫(yī)院越來越依賴藥品加成。

　　從《統(tǒng)計(jì)年鑒》公布數(shù)字看，在2014年各級(jí)公立醫(yī)院收入中，包含中藥和西藥的藥品收入占到38%左右。

　　“醫(yī)院與廠商形成了利益共同體，而不是與患者”，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立也在接受采訪時(shí)表示。

　　因而，砍掉藥品加成，也成為2009年新醫(yī)改中動(dòng)作最大的改革。公立醫(yī)院在對(duì)自己進(jìn)行一場(chǎng)癌癥切除手術(shù)。

　　“用服務(wù)費(fèi)平移藥品加成，被逼的”

　　“要改革藥品加成政策，實(shí)行藥品零差率銷售”，2009年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確目標(biāo)。

　　陳勇也是這場(chǎng)“手術(shù)”的操刀人。他既是朝陽醫(yī)院的負(fù)責(zé)人，背負(fù)著醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的壓力，同時(shí)也參與了2012年北京醫(yī)院藥品“零差率”改革政策的制定。

　　按照改革意見，這場(chǎng)“手術(shù)”的“預(yù)后”要通過適當(dāng)提高服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)貼這兩道閘門，伴隨醫(yī)保支付銜接，從而在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問題。

　　2011年北京醞釀醫(yī)改，動(dòng)刀的切入口依然是藥。按照最初設(shè)想，北京也要調(diào)整手術(shù)、護(hù)理、診療等一批醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，測(cè)算量相當(dāng)之大，但報(bào)告完成之后卻沒有得到批準(zhǔn)。

　　為推進(jìn)改革，政策制定者想了另一個(gè)辦法。2009年改革意見曾明確說，可以“通過實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革”。作為一種過渡辦法，可以設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)來完成藥品加成的平移。

　　測(cè)算下來，按照2011年的水平，平均每個(gè)患者要收50-60元的藥事服務(wù)費(fèi)，才能平移。這個(gè)方案交上去，領(lǐng)導(dǎo)給的意見是，“這邊跟老百姓說取消藥品加成，那邊收藥事服務(wù)費(fèi)，顯然換湯不換藥”。于是，這個(gè)方案也被否。

　　之后，第三個(gè)方案獲得原則同意，那就是把“藥事服務(wù)費(fèi)”改為“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，就是“醫(yī)院政策性虧損的那點(diǎn)事兒都在里頭了”。但若收了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，再收掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)就顯得有重復(fù)收費(fèi)之嫌，于是將后二者一起并入醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。

　　“北京用醫(yī)事服務(wù)費(fèi)來平移藥品，是被逼的，不是我們的主動(dòng)選擇”，陳勇回憶這段歷史，直言“改革有多難”，原本應(yīng)該通過一攬子醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整來平移，而北京改革模式只靠“漲了一個(gè)價(jià)格”，也就是傳統(tǒng)的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)。

　　用這種方法，北京五家醫(yī)院試點(diǎn)至今，已三年多，“應(yīng)該說平移是成功的”，陳勇說，藥品加成減少的收入，靠醫(yī)事服務(wù)費(fèi)可以完全平移，而且我們五家醫(yī)院都多少有些盈余。

　　朝陽醫(yī)院成功取消藥品加成，患者普遍說“朝陽醫(yī)院不宰人”，醫(yī)院還能盈余不少，這些讓陳勇很驕傲，也引來圓桌討論中很多艷羨。

　　南都記者了解到，朝陽醫(yī)院從改革之初的藥占比（藥品收入占醫(yī)院總收入比重）達(dá)53%，降低到35%.而醫(yī)保卻可以從當(dāng)初年度超支6%的不夠花，到改革后最多的一年結(jié)余18%的總額預(yù)付醫(yī)保資金。

　　腫瘤醫(yī)院或年損失上億，誰來補(bǔ)？

　　今年，北京將在600多家公立醫(yī)院全面推開醫(yī)藥分開，取消藥品加成。天津等地亦有此計(jì)劃。

　　五家公立醫(yī)院的成功平移，卻沒有換來其他醫(yī)院管理者的信心。特別是專科腫瘤醫(yī)院，更是在改革前夕如坐針氈。

　　中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院是國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心。該院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)邱亭林坦言困惑很多，一方面作為國(guó)家級(jí)專科醫(yī)院，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院門診量遠(yuǎn)不及綜合性三甲醫(yī)院。

　　這意味著，該院將很難用體現(xiàn)門診量的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)來實(shí)現(xiàn)平移。2015年該院門診量76萬，北醫(yī)三院的門診量則達(dá)391萬。

　　另外，腫瘤醫(yī)院的內(nèi)科病人很多，用藥費(fèi)用本來就特別高。

　　遼寧省腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)樸浩哲說，連續(xù)三年的分析，該院藥占比穩(wěn)定在50%左右，取消藥品加成后，將丟失上億元的純收入。

　　江蘇2015年底也推開藥品零差率改革，要求控制藥占比。南京軍區(qū)總醫(yī)院副院長(zhǎng)楊國(guó)斌說，腫瘤科醫(yī)生常反映，藥占比指標(biāo)不合理，腫瘤科用藥較多，“不讓我用藥怎么辦？”

　　據(jù)了解，腫瘤醫(yī)院比較“賺錢”的是放射科，但內(nèi)科仍然是重要治療手段。南京軍區(qū)總醫(yī)院改革后一年收入可能少2個(gè)億。

　　北大腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)處邢沫也告訴南都記者，收入減少在七八千萬。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院也做過測(cè)算，零差率改革將使之少收入1.2億元。

　　南都記者了解到，遼寧幾家醫(yī)改試點(diǎn)公立醫(yī)院已經(jīng)取消藥品加成，但走的是政府補(bǔ)貼方式，然而“補(bǔ)貼卻到不了位”。多家公立醫(yī)院管理者認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整才是補(bǔ)償機(jī)制的正途，然而調(diào)整卻遲遲不來。

　　江蘇、浙江、四川等一些地方城市和縣級(jí)公立醫(yī)院在取消藥品加成同時(shí)，提出“價(jià)格補(bǔ)償70%、財(cái)政補(bǔ)助20%、醫(yī)院消化10%”的辦法，但不少醫(yī)院對(duì)此并不買賬。

　　在陳勇看來，取消藥品加成只是改革第一步，最終目的是建立公立醫(yī)院合理補(bǔ)償機(jī)制。“我們只干了前半截，后半截應(yīng)該繼續(xù)干！”

　　然而，朝陽醫(yī)院等引領(lǐng)北京醫(yī)改模式能走多遠(yuǎn)，依然不被看好。有人擔(dān)心，隨著分級(jí)診療推進(jìn)，三甲醫(yī)院的門診量大大減少，下放到二級(jí)甚至基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，依靠醫(yī)事服務(wù)費(fèi)還能否維持？

　　就連陳勇自己也有點(diǎn)擔(dān)心。取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，按照當(dāng)年測(cè)算的情況是完成平移，但是醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本在逐年上漲，而醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不是隨之而漲，因此也就失去騰挪空間。“如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不跟上，醫(yī)藥分開按北京模式也難以持續(xù)。”陳勇說。