8月9日，省人力資源和社會(huì)保障廳舉行新聞通氣會(huì)通報(bào)我省省直醫(yī)保付費(fèi)方式改革進(jìn)展情況，下一階段，我省將在全省全面推開(kāi)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，打破目前按項(xiàng)目付費(fèi)為主的付費(fèi)方式，推行“總額控制”為核心的付費(fèi)制度，從制度上引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)費(fèi)用控制，抑制不合理支出，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，保障參保職工權(quán)益。
老制度防范“過(guò)度醫(yī)療”無(wú)力
省醫(yī)保中心主任郭振蘭介紹說(shuō)，省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自2001年建立以來(lái)，與全國(guó)多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)一樣，實(shí)行的是按項(xiàng)目付費(fèi)為主的付費(fèi)方式，“這種付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)是參保患者較易獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，缺點(diǎn)是容易誘導(dǎo)過(guò)度服務(wù)”。
她說(shuō)，近年來(lái)，我省按項(xiàng)目付費(fèi)對(duì)過(guò)度醫(yī)療防范無(wú)力的缺點(diǎn)日益凸顯，2011年河南省直醫(yī)保次均住院費(fèi)用為1.3萬(wàn)元，同期全國(guó)平均費(fèi)用僅為0.88萬(wàn)元；2011年河南省直醫(yī)保住院率為22.7%，同期全國(guó)平均住院率僅為12.45%，省直醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出遞增率遠(yuǎn)高于全國(guó)同期水平，雖然也采取了多種措施加大監(jiān)管力度，但依然難以遏制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。
“我們測(cè)算過(guò)，如果再不改革，今年省直醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支將超過(guò)1億元，這樣下去，基本醫(yī)保能力將大大減弱，最終會(huì)影響到參保職工的利益。”郭振蘭說(shuō)。
“總額控制”確保參保職工利益
“醫(yī)院好比餐廳，參保人員是就餐者，餐廳當(dāng)然想刺激吃飯的人多消費(fèi)，醫(yī)保中心就是買(mǎi)單者，錢(qián)都是從大家繳納的統(tǒng)籌基金里支出，以前的付費(fèi)方式是照單買(mǎi)單，但這種方式是不可持續(xù)的，最終的結(jié)果將是無(wú)錢(qián)可付。因此，必須從制度設(shè)計(jì)著手提高基金使用效率，確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。”郭振蘭的解釋十分形象。
今年1月1日，河南省直醫(yī)保付費(fèi)方式改革啟動(dòng)，新的付費(fèi)制度按照以收定支、預(yù)算管理、總額預(yù)付、彈性結(jié)算的原則，對(duì)二級(jí)及以上非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付為主、按病種付費(fèi)及按項(xiàng)目付費(fèi)為輔的復(fù)合付費(fèi)方式，對(duì)精神類專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制下的按床日付費(fèi)，對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制下的按次均限額付費(fèi)；實(shí)際結(jié)算時(shí)如果醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)；參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額均維持原來(lái)的水平不變；為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人，對(duì)重癥及大病患者仍實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。
改革后看病費(fèi)用大幅下降
郭振蘭說(shuō)，新的付費(fèi)方式既注意保護(hù)服務(wù)份額大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，又突出了費(fèi)用管理的政策導(dǎo)向；既鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理、減少不合理支出，又保持了對(duì)疏于管理、費(fèi)用不合理快速上漲的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效制約。規(guī)定對(duì)費(fèi)用較高的重癥患者仍實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，也最大限度地保護(hù)了患者的利益。
經(jīng)過(guò)半年多的努力，醫(yī)保付費(fèi)方式改革已經(jīng)初見(jiàn)成效，今年上半年，住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生額超出預(yù)分總額的超額率已從2月份的63.23%降到了6月份的11.28%；住院率、次均住院天數(shù)也在連續(xù)數(shù)年攀升之后首次出現(xiàn)下降，付費(fèi)方式改革效果初步顯現(xiàn)。
據(jù)了解，目前我省已有10個(gè)省轄市實(shí)行了付費(fèi)方式改革，我省的目標(biāo)是爭(zhēng)取到明年1月份在全省全面啟動(dòng)付費(fèi)方式改革。
（記者楊 凌 實(shí)習(xí)生羅振飛）
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