2005年就任北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任時，韓琤琤對全科醫(yī)生還有著本能的抗拒。
她對《瞭望》新聞周刊記者說：“以前都是醫(yī)生坐等病人上門求診，現(xiàn)在醫(yī)生得主動提供服務，這種變化讓我挺不適應。”
韓琤琤記得，當時不少醫(yī)生都對即將“淪落”為全科醫(yī)生想不通，請調報告、辭職報告紛至沓來。
現(xiàn)在，韓琤琤每年仍會接到離職申請，但她確信：公眾、同行對全科醫(yī)生的接受度、滿意度正在改善。并且，全科醫(yī)生的職業(yè)前景與中國醫(yī)改的前途命運息息相關——“如果全科醫(yī)生沒有未來，中國醫(yī)改就很難成功。”
韓琤琤的判斷依據(jù)是：中國醫(yī)改飽受“看病難、看病貴”的困擾，如果說建立健全基本醫(yī)療保障制度是解決“看病貴”的關鍵之招，那么，調整醫(yī)療資源配置不均和醫(yī)療機構功能錯位，就是破除“看病難”的根本之計。而后者的核心，恰恰在于構建分級醫(yī)療制度、社區(qū)首診制度等科學、經濟的就診新秩序，發(fā)揮全科醫(yī)生健康“守門人”的作用。
中國新一輪醫(yī)改啟動兩年后，亦顯現(xiàn)出對全科醫(yī)生制度的厚望：2011年6月，國務院常務會議決定在中國建立全科醫(yī)生制度。
隨后下發(fā)的《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》明確提出：“建立適合我國國情的全科醫(yī)生制度，有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與城市醫(yī)院合理分工的診療模式，有利于為群眾提供連續(xù)協(xié)調、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，緩解群眾‘看病難、看病貴’的狀況。”
2013年，十八屆三中全會針對醫(yī)療衛(wèi)生改革，提出“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系”的任務。
種種跡象表明，以全科醫(yī)生制度為主體的社區(qū)衛(wèi)生改革，被寄托了中國醫(yī)改星星之火的希望。
缺席的全科醫(yī)學
作為一門與內科、外科平行的二級學科，全科醫(yī)學在中國醫(yī)療體系中曾長期缺席。
全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科。全科醫(yī)生則是經過全科醫(yī)學理論培訓的臨床醫(yī)生，負責提供綜合、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
目前我國全科醫(yī)生約占醫(yī)生總數(shù)的4.3%。這一比例在美國是30%~40%，在法國、澳大利亞等國則接近50%。“即便有些醫(yī)生獲得了全科醫(yī)師資格證，他們也可能在注冊時選擇內科、外科等。由此可以看出，中國衛(wèi)生服務系統(tǒng)的運作機制其實是以專科醫(yī)學模式為核心的。”首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院教授崔樹起告訴《瞭望》新聞周刊。
在專科醫(yī)生的主導下，全科醫(yī)生很難實現(xiàn)自身價值，久而久之，公眾對全科醫(yī)生的信任度降低，這就影響了公眾利用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的醫(yī)療服務。
以醫(yī)療資源最為發(fā)達的北京、上海為例，根據(jù)今年4月發(fā)布的《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》，2012年，北京、上海的總診療人次分別為1.85億、2.2億，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)承擔的診療人次分別為0.41億、0.75億，所占比例不過22%、34%。這意味著，即便在醫(yī)療資源相對充足的京滬二地，絕大多數(shù)的門診都是在各級醫(yī)院中完成。
放眼全國，2012年，中國總診療68.88億人次，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)完成5.99億人次，僅占8.67%，各級醫(yī)院完成25.42億人次，達到36.9%。
在崔樹起看來，這組數(shù)字直觀解釋了公眾日久形成的就醫(yī)習慣、就診秩序為何導致“看病難”：“患者扎堆大醫(yī)院尋醫(yī)問藥，社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)者寥寥，‘上熱下冷’之下，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡的矛盾陡然加劇。”
與此同時，“看病貴”的矛盾接踵而至。根據(jù)《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》，2012年，三級醫(yī)院的次均門診費用為242.1元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的次均門診費用則為84.6元，僅僅相當于三級醫(yī)院的1/3左右。
事實上，全科醫(yī)生在2012年的工作總量已經是幾番努力后的結果。在《瞭望》新聞周刊首度報道“醫(yī)改基本不成功”的2005年，中國總診療40.97億人次，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)完成1.22億人次，僅僅占比2.97%；而在本輪醫(yī)改啟動的2009年，中國總診療54.88億人次，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)完成3.77億人次，占比6.86%。
那么，“小病留在社區(qū)”究竟困在何處？
短缺的全科醫(yī)生
眾所周知，要想真正把“小病留在社區(qū)”，全科醫(yī)生是否足量、可靠，至關重要。
《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》要求，到2020年，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務水平全面提高，基本適應人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。
從國際視野看，這個目標并不算高。2007年，古巴、德國、澳大利亞、加拿大每萬人口平均擁有的全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生數(shù)已分別達到30、15、14、10人。
中國距離每萬名居民有2~3名全科醫(yī)生的目標仍有相當缺口。2012年印發(fā)的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》提到，到2015年，要通過轉崗培訓、在崗培訓和規(guī)范化培養(yǎng)等多種途徑，培養(yǎng)15萬名全科醫(yī)生。據(jù)了解，目前我國全科醫(yī)生和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)生不足8萬人。
即使在全科醫(yī)學發(fā)展相對領先的北京、上海，全科醫(yī)生人數(shù)也顯不足。北京市社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心的統(tǒng)計表明，該市現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務機構在崗人員32036人，按2012年底常住人口(2069.3萬)及編制標準測算，全市共需社區(qū)衛(wèi)生人員約5.1萬人，缺口為1.9萬人。
在數(shù)量不足的同時，現(xiàn)有全科醫(yī)生的質量也有待提高。
《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》顯示，2012年，社區(qū)衛(wèi)生服務中心執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的文化程度構成比分別為：研究生1.5%、本科31.7%、大專41%、中專22.2%、高中及以下學歷者3.6%；從技術職務看，初級職稱者占56.1%，中級職稱者占31.9%，高級職稱者占7.9%。
據(jù)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心統(tǒng)計，2013年，該市社區(qū)衛(wèi)生服務機構全科醫(yī)生數(shù)量為5922人，其中本科及以上學歷者3096人，占全部人數(shù)的52.28%，取得高級職稱的812人，占全部人數(shù)的13.71%。
崔樹起評論道：“普遍缺乏合格的全科醫(yī)生一直是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的瓶頸。坦率說，我國全科醫(yī)生人力短缺、學歷參差不齊的情況，導致其服務能力尚不足以勝任健康‘守門人’的職能。”
韓琤琤說，為了“留住”患者，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心在人才培養(yǎng)上“下了血本”。據(jù)介紹，該中心現(xiàn)有197人，其中3人擁有博士學位，22人擁有碩士學位。“我們一方面花大價錢把醫(yī)護人員送出去進修培訓，另一方面，我們也經常性地把專家學者請進來講課講學，力求提高醫(yī)護人員的技術能力。因為我們認為，只有醫(yī)護人員的診療質量得到認可，老百姓真正覺得來社區(qū)看病既有效又方便，他們才不會舍近求遠，去大醫(yī)院看病。”
讓韓琤琤苦惱的是，辛辛苦苦培養(yǎng)出來的醫(yī)護人員，說不準哪天就被別人挖走了。“我們的人手其實還是不夠。比如我們一個全科醫(yī)生大概要負責上千人的健康管理，有的全科醫(yī)生每天要接診好幾十人次，過于跑量的話，恐怕就比較難提供高質量服務。”
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