我國新醫改推行以來，由職工醫保、居民醫保和新農合這三項制度構成的基本醫療保障制度，對普惠民生貢獻很大。然而，以地域為單位“分級分灶吃飯”的醫保模式，使各地醫保資金在歸集和使用上存在差異且漏洞多。半月談記者調查發現，掛床騙保、冒名報銷、刷卡套現或購物等行為，正在瘋狂侵蝕醫保資金。
醫保騙保已形成黑色產業鏈
今年年初，湖北省通城縣只有初中文化的村民熊某，走上了湖南岳陽縣法院被告席。檢察機關指控，熊某偽造在上海長海醫院、東方肝膽外科醫院住院資料，在多地騙取農村合作醫療補償共計14次，涉案金額高達92萬元。
半月談記者從一些地方檢察機關了解到，新農合是近年詐騙刑事犯罪高發區。其中，既有人報假賬，也有鄉鎮、村組干部截留挪用參合人員繳費資金，或出具虛假證明幫助他人騙取醫療補償基金；有新農合經辦機構編造、虛報、瞞報、截留、隱匿、轉移、挪用基金；還有定點醫療機構編造假病歷、假處方，將低價藥品換成高價藥品，或延長住院時間套取資金。
在城市，城鎮居民醫保和職工醫保面臨的“道德風險”也日益凸顯。2013年，湖南長沙有18家醫院因存在“掛床住院”被查處。今年2月，又有群眾反映，長沙市望城坡醫院醫生自掏腰包請參加醫保的老年人“住院治療”，只需要提供醫保卡，住院四天后即可獲得200元“獎勵”。一位多次在該醫院住院的老人胡某向記者透露，住院期間自己很少去醫院，但是每天都有“吃藥打針、檢查治療項目”的清單，單次住院費用在幾千元不等。
醫保卡變相套現，則是城市醫藥經營領域套取“救命錢”的常用手法。記者在多地調查發現，醫保卡變身購物卡已成為公開的秘密。牙膏毛巾護膚品、桂圓墨魚橄欖油、煙酒茶葉巧克力等大小商品均可在藥店刷醫保卡購買，部分商品刷醫保卡還可享受9折優惠。
一些醫保定點藥店紛紛開設“非藥品區”，誘使個別參保者將醫保個人賬戶用于其他用途。當患病時個人賬戶無錢可支付，這些參保者就會想辦法住院，動用統籌基金，從而對整體的醫保基金帶來風險。
掛床騙保屢罰屢犯，監管猶如“撓癢癢”
醫院被查出“掛床住院”會有什么后果？一位業內人士告訴半月談記者：別怕，天塌不下來。比如，一家存在此類嚴重違規行為的醫院，被當地衛生部門給予的處罰是“停止醫保服務資格1個月并處以相應罰金”。
一些基層醫保局工作人員介紹，職工醫保監管缺乏法律政策依據，主要依據醫療服務協議，導致監管部門發現醫院“請人住院”、掛床騙保、小病大治等違規行為，只能一罰了之，而處罰內容主要是暫停醫院醫保支付協議。由于違規成本低，導致很多醫院屢罰屢犯。
一位中部省份醫保局工作人員坦言：“病人住院需要達到住院指征，而具體認定權在醫生手里。我們只能審查醫院人均住院費用有沒有超標，對于醫生開什么藥、做什么檢查這些專業性強的事情，我們無法評判，也管不了。”
“很多參合農民到外地打工，就醫后需要回參合地報銷，而異地就診報銷的監管存在漏洞，各地的醫保部門沒有實現聯網。”一個勞動力輸出大市的衛生部門負責人說，“審核人員一般只能根據醫療從業經驗，從住院清單與病理治療需要等推斷外省就醫資料真偽。加上一般縣級農合辦審核人員有限，如果外地醫療機構人員與不法分子合謀，利用虛假材料異地騙保，稽查難度更大。”
而從“住院套現”等行為看，編造病歷、開處方、治療等多個環節需要包括醫院乃至監管部門有關人員的全程配合。有專家指出，只要參與分肥的“內鬼”做手腳，套現等掏空醫保資金的行徑就會愈演愈烈。
醫療資源稀缺性，也是監管部門“下不了手”的一個重要原因。有監管機構人士向記者解釋：“很多區縣只有一兩家稍微像樣的醫院，摘牌甚至抓人后，老百姓上哪兒看病？如今的處罰，都是‘割韭菜’，誰也不敢下決心來個連根刨。”
保住“救命錢”必須四措并舉
一方面，很多地方因為“繳得少花得多”，醫保基金虧空非常嚴重；另一方面，不少地方賬面上的所謂“結余”，是建立在對醫療機構大量負債的基礎上。專家建議，當前迫切需要從制度設計和監管隊伍建設方面狠下工夫，管好、用好“救命錢”。
一是加強醫療保障體系信息網絡建設。上海交通大學公共衛生學院執行院長馬進認為，我國醫保信息目前尚無統一規劃和標準，各地沒有實現信息共享，重復參保、重復報銷的案例屢見不鮮。他建議，應當建立醫療機構信息共享平臺，實現住院票證網絡查詢和住院時間、地點等信息查詢共享，并將醫保卡、農合卡使用情況記入個人誠信檔案，直接與報銷額度掛鉤。
二是健全分級診療體系。湖南邵陽市衛生局副局長田清良認為，在基層，轉診制度沒有得到嚴格執行，農村有些人得了感冒等一般疾病都往省里的醫院跑，使有限的醫保資金流向大醫院，不僅浪費醫保資金，還加大了監管難度。
田清良建議，要建立合理的分級診療體系，推進“首診在基層”政策的落實，實現各級醫療機構的出院即報制度，規定參合病人在各級醫療機構就醫的補償方案和報銷比例，用市場手段保證新農合和醫保資金合理分配。對給醫保帶來沉重壓力的老年重癥、慢性病，需探索將商業保險與醫療保險結合的辦法，來解決高費用病種病人就醫問題。
三是改變醫保監管“外行監督內行”的問題。應讓真正懂醫療機構服務的人來進行監管，不僅對醫院的住院人數、住院率、次均住院費進行檢查，還要對病人的入院審查、診療過程、藥品比例、出院報銷等各個環節進行嚴格監管。
有專家認為，城鎮居民基本醫療保險與新農合分別由人社部門、衛生部門管理，體制不順暢，信息資源不能共享，重復參保、重復補助、重復建設、轉移接續不順暢等問題比較突出。應加快新農合、職工醫保、居民醫保的銜接與整合，才能適應新型城鎮化的要求。
四是強化監控手段。專家建議，建立嚴格透明的財務、審計制度，針對醫保準入、稽核的薄弱環節，及時堵上漏洞并進一步加強監察，如統一發票制作樣式等，并加大對相關責任人的追責力度。（半月談記者 帥才 蘇曉洲）
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