“打個比方，一支出廠價20元的抗生素注射液，為什么到了患者手中就變成了115元？中間95元的差價去了哪里？”一名醫療系統人士如此反問《第一財經日報》。
除了正常的運輸、銷售等成本和各級代理商抽取的傭金，醫院系統作為藥品銷售的終端環節，往往像經銷商一般抽取一定比例的藥價“提成”，這也就是通常說的醫生“回扣”。
“回扣確實是一件不光彩的事情，但是醫生也很無奈，他們覺得自己的勞動價值沒有被體現出來。”上述醫療系統人士告訴記者。對那些30歲出頭，才成為住院醫師或主治醫師的博士生來說，每月三五千元的工資，不足以體現他們辛苦勞動并支撐起更好的生活質量。
而對藥企來說，除了每支藥品里被層層盤剝的利潤，他們還有太多環節需要打通。
從20元到115元
“藥品有中標價（進醫院的價格）和零售價，比如一支抗生素中標價100元，零售價115元，那么成本價大約在15~20元之間。”國內某醫藥銷售公司高管告訴記者。該高管做過臨床研究員，也當過醫藥代表，在醫藥行業已浸淫二十余年。
出廠價為20元，最后以115元的價格賣給患者，那么這中間95元的差價究竟去了哪里？
“醫院系統的回扣占比最大。以抗生素為例，10年前醫生還只拿10%左右的回扣，現在的普遍標準至少30%，河北甚至達到50%，即一支100元的注
射劑，醫生要抽走50元。”上述醫藥銷售業內人士表示。
有醫療系統人士告訴記者，對醫院來說，一類藥品是政策規定只能從指定公司以指定價格購買，并以指定的零售價出售，從市到縣、鄉鎮醫院實行零差價。“以前還有醫院會私下找企業商量，希望進價能壓得更低一些，現在這條路已經行不通了。”該人士說，“另一類沒有這些硬性規定的藥品，能否進醫院、能賣出多少，就看醫藥代表的本事了。”
然而，醫生回扣也只是藥品流通環節價格增量的一部分，從20元到115元之間，還有其他復雜的“漲價”環節。
事實上，國內藥品生產企業的銷售模式一般有兩種，一種是招商式，即企業找專門做藥品銷售的代理公司負責銷售；一種是醫藥代表式，即企業有自己的醫藥代表，醫藥代表直接去醫院賣藥。
采取“招商式”的藥企委托銷售代理公司銷售藥品，代理公司通常分總代理和省代理，有些地方省代理下還有市代理。省代理公司也分兩種情況，一種是公司有自己的醫藥代表團隊，還有一種是找“槍手”。
所謂“槍手”，也是醫藥代表的一種，但不屬于銷售公司，他們通常跟某家醫院高層有過硬的關系，只做那一家醫院的生意。銷售公司要把藥品推銷進那家醫院，就要去找這名“槍手”。
按照這種模式銷售的藥品，就將經歷從出廠到總代理到省代理再到醫院的漫長旅途。
首先，作為總代理的醫藥銷售公司以20元的價格從藥品生產企業拿到一支抗生素，最多加價25%，即以25元的價格把藥賣給省代理，賺取5元的毛利。省代理拿到藥，正常情況下也頂多加價25%，有時只能賺百分之十幾的毛利，這樣藥品差不多又加價了6元。
“有些省代理直接把藥賣給醫院，有的還要再賣給市代理，這中間還有一些稅要交，所以省代理實際賺到的遠小于6元。”上述業內人士表示。
接著，就看醫藥代表如何各顯神通，將藥品推銷至醫院。如果該抗生素最終零售價為115元，醫院系統抽走的回扣一般在30元~60元。此時這支藥品的價格已經差不多90元了。
然后，還需支付配送商費用。這些配送商是符合GSP（《藥品經營質量管理規范》）要求的商業企業，例如國藥控股等企業，他們負責將藥品配送到各家醫院，每支藥品一般提成8%。
除此之外，每個環節還有稅收加成。“一個是增值稅，例如總代理20元拿到藥，以25元把藥品給了省代，這5元就要交17%的增值稅。然后是所得稅，就是所有利潤的25%。”上述業內人士告訴記者。
在這個系統中，藥品生產企業和總代理通常不直接跟醫院接觸，委托“槍手”的省代理也不直接和醫院打交道，只有擁有醫藥代表團隊的企業才需和醫院聯系。作為企業和總代理，通常不管下級代理商如何跟醫院打交道分回扣，例如總代理10元從藥廠拿藥，15元賣給省代理，就賺這5元的固定價差。
這些環節合計起來，再加上“很多一次性支付的成本”攤薄，最終使一支出廠價20元的抗生素，到患者手中變成了115元。
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