2013-07-23 09:32:00 來(lái)源:第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)
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“打個(gè)比方，一支出廠價(jià)20元的抗生素注射液，為什么到了患者手中就變成了115元？中間95元的差價(jià)去了哪里？”一名醫(yī)療系統(tǒng)人士如此反問(wèn)《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》。
除了正常的運(yùn)輸、銷(xiāo)售等成本和各級(jí)代理商抽取的傭金，醫(yī)院系統(tǒng)作為藥品銷(xiāo)售的終端環(huán)節(jié)，往往像經(jīng)銷(xiāo)商一般抽取一定比例的藥價(jià)“提成”，這也就是通常說(shuō)的醫(yī)生“回扣”。
“回扣確實(shí)是一件不光彩的事情，但是醫(yī)生也很無(wú)奈，他們覺(jué)得自己的勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)有被體現(xiàn)出來(lái)?！鄙鲜鲠t(yī)療系統(tǒng)人士告訴記者。對(duì)那些30歲出頭，才成為住院醫(yī)師或主治醫(yī)師的博士生來(lái)說(shuō)，每月三五千元的工資，不足以體現(xiàn)他們辛苦勞動(dòng)并支撐起更好的生活質(zhì)量。
而對(duì)藥企來(lái)說(shuō)，除了每支藥品里被層層盤(pán)剝的利潤(rùn)，他們還有太多環(huán)節(jié)需要打通。
從20元到115元
“藥品有中標(biāo)價(jià)(進(jìn)醫(yī)院的價(jià)格)和零售價(jià)，比如一支抗生素中標(biāo)價(jià)100元，零售價(jià)115元，那么成本價(jià)大約在15~20元之間。”國(guó)內(nèi)某醫(yī)藥銷(xiāo)售公司高管告訴記者。該高管做過(guò)臨床研究員，也當(dāng)過(guò)醫(yī)藥代表，在醫(yī)藥行業(yè)已浸淫二十余年。
出廠價(jià)為20元，最后以115元的價(jià)格賣(mài)給患者，那么這中間95元的差價(jià)究竟去了哪里？
“醫(yī)院系統(tǒng)的回扣占比最大。以抗生素為例，10年前醫(yī)生還只拿10%左右的回扣，現(xiàn)在的普遍標(biāo)準(zhǔn)至少30%，河北甚至達(dá)到50%，即一支100元的注
射劑，醫(yī)生要抽走50元?！鄙鲜鲠t(yī)藥銷(xiāo)售業(yè)內(nèi)人士表示。
有醫(yī)療系統(tǒng)人士告訴記者，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，一類藥品是政策規(guī)定只能從指定公司以指定價(jià)格購(gòu)買(mǎi)，并以指定的零售價(jià)出售，從市到縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實(shí)行零差價(jià)。“以前還有醫(yī)院會(huì)私下找企業(yè)商量，希望進(jìn)價(jià)能壓得更低一些，現(xiàn)在這條路已經(jīng)行不通了。”該人士說(shuō)，“另一類沒(méi)有這些硬性規(guī)定的藥品，能否進(jìn)醫(yī)院、能賣(mài)出多少，就看醫(yī)藥代表的本事了?！?/font>
然而，醫(yī)生回扣也只是藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格增量的一部分，從20元到115元之間，還有其他復(fù)雜的“漲價(jià)”環(huán)節(jié)。
事實(shí)上，國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)的銷(xiāo)售模式一般有兩種，一種是招商式，即企業(yè)找專門(mén)做藥品銷(xiāo)售的代理公司負(fù)責(zé)銷(xiāo)售；一種是醫(yī)藥代表式，即企業(yè)有自己的醫(yī)藥代表，醫(yī)藥代表直接去醫(yī)院賣(mài)藥。
采取“招商式”的藥企委托銷(xiāo)售代理公司銷(xiāo)售藥品，代理公司通常分總代理和省代理，有些地方省代理下還有市代理。省代理公司也分兩種情況，一種是公司有自己的醫(yī)藥代表團(tuán)隊(duì)，還有一種是找“槍手”。
所謂“槍手”，也是醫(yī)藥代表的一種，但不屬于銷(xiāo)售公司，他們通常跟某家醫(yī)院高層有過(guò)硬的關(guān)系，只做那一家醫(yī)院的生意。銷(xiāo)售公司要把藥品推銷(xiāo)進(jìn)那家醫(yī)院，就要去找這名“槍手”。
按照這種模式銷(xiāo)售的藥品，就將經(jīng)歷從出廠到總代理到省代理再到醫(yī)院的漫長(zhǎng)旅途。
首先，作為總代理的醫(yī)藥銷(xiāo)售公司以20元的價(jià)格從藥品生產(chǎn)企業(yè)拿到一支抗生素，最多加價(jià)25%，即以25元的價(jià)格把藥賣(mài)給省代理，賺取5元的毛利。省代理拿到藥，正常情況下也頂多加價(jià)25%，有時(shí)只能賺百分之十幾的毛利，這樣藥品差不多又加價(jià)了6元。
“有些省代理直接把藥賣(mài)給醫(yī)院，有的還要再賣(mài)給市代理，這中間還有一些稅要交，所以省代理實(shí)際賺到的遠(yuǎn)小于6元。”上述業(yè)內(nèi)人士表示。
接著，就看醫(yī)藥代表如何各顯神通，將藥品推銷(xiāo)至醫(yī)院。如果該抗生素最終零售價(jià)為115元，醫(yī)院系統(tǒng)抽走的回扣一般在30元~60元。此時(shí)這支藥品的價(jià)格已經(jīng)差不多90元了。
然后，還需支付配送商費(fèi)用。這些配送商是符合GSP(《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》)要求的商業(yè)企業(yè)，例如國(guó)藥控股等企業(yè)，他們負(fù)責(zé)將藥品配送到各家醫(yī)院，每支藥品一般提成8%。
除此之外，每個(gè)環(huán)節(jié)還有稅收加成?！耙粋€(gè)是增值稅，例如總代理20元拿到藥，以25元把藥品給了省代，這5元就要交17%的增值稅。然后是所得稅，就是所有利潤(rùn)的25%?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士告訴記者。
在這個(gè)系統(tǒng)中，藥品生產(chǎn)企業(yè)和總代理通常不直接跟醫(yī)院接觸，委托“槍手”的省代理也不直接和醫(yī)院打交道，只有擁有醫(yī)藥代表團(tuán)隊(duì)的企業(yè)才需和醫(yī)院聯(lián)系。作為企業(yè)和總代理，通常不管下級(jí)代理商如何跟醫(yī)院打交道分回扣，例如總代理10元從藥廠拿藥，15元賣(mài)給省代理，就賺這5元的固定價(jià)差。
這些環(huán)節(jié)合計(jì)起來(lái)，再加上“很多一次性支付的成本”攤薄，最終使一支出廠價(jià)20元的抗生素，到患者手中變成了115元。
灰色的利益鏈
“生產(chǎn)企業(yè)其實(shí)賺不了多少，一支20元的藥賣(mài)出去也就賺幾塊錢(qián)。大頭還是被醫(yī)院系統(tǒng)拿去了，除了醫(yī)生按支提成，還有很多一次性給的錢(qián)。”上述業(yè)內(nèi)人士表示。
首先，藥品銷(xiāo)售方將面對(duì)藥事委員會(huì)，該委員會(huì)的成員一般包括院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、藥房主任、科室主任等等，藥品能否進(jìn)入醫(yī)院需要藥事委員會(huì)的批準(zhǔn)?！懊總€(gè)人都需要打點(diǎn)好。”
對(duì)一些同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)激烈的品種，在價(jià)格、療效、質(zhì)量接近的情況下，尤其需要做好醫(yī)院工作。一名醫(yī)藥代表就透露，他曾先后向某三甲醫(yī)院院長(zhǎng)贈(zèng)送80萬(wàn)元，但最終還是沒(méi)能讓代理產(chǎn)品進(jìn)入該醫(yī)院。
等藥品終于被醫(yī)院同意采購(gòu)，就需要醫(yī)生的處方了，但處方要回到藥房，此時(shí)就需要做好藥房里發(fā)藥人員的工作。否則即使患者憑醫(yī)生處方到藥房開(kāi)藥，發(fā)藥的人員仍可能以“我們現(xiàn)在沒(méi)有這種藥了”為由拒絕發(fā)藥，這樣醫(yī)生就不得不另開(kāi)一種藥，對(duì)該藥企來(lái)說(shuō)，醫(yī)生的處方就是“白開(kāi)了”。
“藥房的采購(gòu)人員也是需要‘打點(diǎn)’的環(huán)節(jié)，否則那么多家生產(chǎn)一種藥，他總有理由可以不去采購(gòu)你這家的?！痹摌I(yè)內(nèi)人士表示。
一些口服藥劑被患者直接帶走，而注射藥劑則需要拿到輸液室由護(hù)士注射，因此護(hù)士也有權(quán)進(jìn)行“尋租”。上述業(yè)內(nèi)人士告訴記者，有些護(hù)士如果不和她們搞好關(guān)系，她們甚至?xí)ニ幈O(jiān)局投訴這個(gè)藥品有問(wèn)題，比如哪里有點(diǎn)沉淀物，這樣藥監(jiān)局就會(huì)處罰企業(yè)，“一罰就是幾萬(wàn)元”。
等藥品終于被患者使用，就需要找到醫(yī)院的統(tǒng)方員。統(tǒng)方員的職責(zé)就是在醫(yī)院藥房中負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)一名醫(yī)生一個(gè)月開(kāi)了多少種藥，每種藥開(kāi)了多少量。每個(gè)月，企業(yè)都會(huì)去找統(tǒng)方員從電腦中打印出一張列表，以便確定每名醫(yī)生當(dāng)月開(kāi)了多少他們公司的藥品，這樣企業(yè)才能按照數(shù)量和事先跟醫(yī)生說(shuō)好的分成，到醫(yī)院或與醫(yī)生聯(lián)系好在哪見(jiàn)面，直接將現(xiàn)金或卡交給該醫(yī)生。
“統(tǒng)方員作用可大了，沒(méi)有統(tǒng)方員從電腦里打出統(tǒng)方單，企業(yè)就無(wú)法明確知曉醫(yī)生這個(gè)月到底開(kāi)了多少他們的藥，又有多少藥是實(shí)際從該醫(yī)院藥房銷(xiāo)售出去的。因?yàn)橹挥兴庨_(kāi)了并且發(fā)出去才能算銷(xiāo)售出去了。有的病人可能沒(méi)拿藥或者拿著處方去外面的藥房買(mǎi)藥，藥方也可能會(huì)有流失。不打點(diǎn)好統(tǒng)方員，他就不給你統(tǒng)方表?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士告訴記者。
據(jù)他透露，這些統(tǒng)方員的收入也很高，因?yàn)闀?huì)有成百甚至上千的企業(yè)找到他，假如按照每個(gè)月給企業(yè)一張統(tǒng)方表就拿100元計(jì)算，100家企業(yè)找他就能月收入1萬(wàn)元。而這個(gè)崗位本身技術(shù)含量不高，工作輕松，是所謂的“肥差”，通常都是有點(diǎn)“特殊關(guān)系”的人才能去做。
異化的市場(chǎng)
“當(dāng)然，最核心的還是醫(yī)生的處方，醫(yī)生不開(kāi)處方，其他說(shuō)啥都沒(méi)用?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士說(shuō)。
這種情況下，考驗(yàn)的往往是銷(xiāo)售人員的能力。由于有如此多的環(huán)節(jié)要“打通”，通常一家醫(yī)院由一個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，甚至還會(huì)請(qǐng)“外援”幫忙，例如上述提到的“槍手”。
醫(yī)藥代表要推銷(xiāo)自己的藥，根據(jù)與醫(yī)生的熟悉程度會(huì)采取多種方法。通常，剛?cè)胄械尼t(yī)藥代表都是直接去醫(yī)院掛號(hào)，等輪到他時(shí)就進(jìn)辦公室跟醫(yī)生見(jiàn)面，表明自己的目的。但這種情況下，醫(yī)生通常是不予理會(huì)的。
“跟醫(yī)生關(guān)系好了辦法就更多了，直接約出來(lái)見(jiàn)面都可以。這里面門(mén)道太多了，就看醫(yī)藥代表的本事了。而且以前醫(yī)藥代表是提著皮箱直接裝著現(xiàn)金去找醫(yī)生，現(xiàn)在改了，比以前更嚴(yán)密了，都盡量想辦法避免被發(fā)現(xiàn)?！痹摌I(yè)內(nèi)人士說(shuō)，“醫(yī)藥代表這一套是從上世紀(jì)90年代開(kāi)始的，到現(xiàn)在也不過(guò)20年，開(kāi)始是跟剛進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)的外企學(xué)的，后來(lái)逐漸發(fā)展出自己的套路?！?/font>
跨國(guó)藥企可以做到什么程度？“除了那些‘學(xué)術(shù)營(yíng)銷(xiāo)’，醫(yī)生想到的事情幫你解決，醫(yī)生沒(méi)想到的事也幫你想到，比如醫(yī)生家的孩子、老人有什么需求等等，但是有個(gè)弱點(diǎn)，就是現(xiàn)金給的很少。”該人士告訴記者。
據(jù)他介紹，一些國(guó)內(nèi)藥企有自己的醫(yī)藥代表，直接去醫(yī)院賣(mài)藥，也跟外企比較像，直接給現(xiàn)金的較少，通常是讓醫(yī)生花錢(qián)，他們支付。“這個(gè)流程中最大的問(wèn)題就是怎樣把錢(qián)洗出來(lái)，讓這筆錢(qián)以合理的方式出現(xiàn)在賬面上，這又是個(gè)大學(xué)問(wèn)?！痹撊耸勘硎尽?/font>
而更多的國(guó)內(nèi)企業(yè)一般直接給醫(yī)生現(xiàn)金，對(duì)一些醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這比外企的那一套要“實(shí)在”。有些醫(yī)生希望多參加一些學(xué)術(shù)會(huì)議提升自己，就更易選擇開(kāi)外企的藥，而有的醫(yī)生才拿到醫(yī)師執(zhí)照五六年，剛剛當(dāng)上主治醫(yī)師，正需要錢(qián)，則偏向開(kāi)國(guó)產(chǎn)的藥。
然而，該醫(yī)藥銷(xiāo)售公司高管對(duì)醫(yī)生拿回扣表示了“理解”。“事實(shí)上，確實(shí)很多醫(yī)生離了回扣，生存也成問(wèn)題。”該人士說(shuō)。
有醫(yī)療系統(tǒng)人士也對(duì)記者表示，一個(gè)醫(yī)科學(xué)院畢業(yè)的本科生，至少要學(xué)5年，每年學(xué)費(fèi)最少6500元，而且現(xiàn)在很多醫(yī)院只要博士生，本科生根本找不到工作。等這名學(xué)生繼續(xù)讀到博士畢業(yè)到醫(yī)院上班了，頭幾年工資一個(gè)月3000元都拿不到。主任、副主任醫(yī)師的工資會(huì)比較高，日子也好過(guò)得多，但是更多的主治和住院醫(yī)師就過(guò)得很辛苦。
“但是要提高醫(yī)生收入，醫(yī)院又負(fù)擔(dān)不起。公立醫(yī)院為了杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)，對(duì)藥價(jià)都有控制，醫(yī)生的工資還按照計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的思路來(lái)，但是醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)卻又是走市場(chǎng)化的道路，國(guó)家的財(cái)政補(bǔ)貼杯水車(chē)薪。某個(gè)縣醫(yī)院，一個(gè)月水電等各種硬性支出就要60萬(wàn)元，但一年的財(cái)政補(bǔ)貼才60萬(wàn)元?！痹撊耸勘硎?。
實(shí)際上，在藥品進(jìn)入醫(yī)院之前，藥品生產(chǎn)與銷(xiāo)售企業(yè)還有很多環(huán)節(jié)需要打通。
“新藥上市，首先需要定價(jià)，接下來(lái)要進(jìn)醫(yī)保和基藥目錄，接著就需要招標(biāo)，有的藥比如抗生素還要分級(jí)，這些流程走完，藥才能進(jìn)醫(yī)院。如果你想把藥賣(mài)得貴一點(diǎn)，就要想辦法‘搞定’負(fù)責(zé)定價(jià)的人。如果公司搞不定，還得再托人幫忙，這些都需要‘打點(diǎn)’?！鄙鲜鰳I(yè)內(nèi)人士告訴記者。
上述人士還表示，在進(jìn)醫(yī)保和基藥目錄的時(shí)候，企業(yè)當(dāng)然也可以不找“關(guān)系”，幸運(yùn)的話也能跟著其他廠商一起進(jìn)目錄。“但是基藥有很多條款，對(duì)各種劑型都有詳細(xì)規(guī)定，相關(guān)部門(mén)可能說(shuō)，這次只要片劑，不要膠囊，你正好是做膠囊的，就被其他關(guān)系硬的人給擠出去了?！?/font>
“每家公司都有打點(diǎn)政府的專門(mén)部門(mén)，有的叫公關(guān)部，有的叫政府事務(wù)部，有的甚至歸在法務(wù)部下。而所有成本，最終都要攤銷(xiāo)到藥價(jià)中。”上述人士表示。
?。ㄏ耍?/font>
