在執(zhí)政黨高揚“公平正義”價值、不斷彌合城鄉(xiāng)二元體制差距的大背景下，先行一步的醫(yī)保“并軌”改革，也將為其他領(lǐng)域的類似改革提供某些鏡鑒與啟迪。
2013年1月1日起，22萬南京市公務(wù)員和事業(yè)單位員工告別了延續(xù)幾十年的公費醫(yī)療福利，全員并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。至此，江蘇省內(nèi)，除了省級機關(guān)事業(yè)單位外，其余部門和地市已全部實現(xiàn)了醫(yī)保“并軌”。
放眼全國，內(nèi)地31個省市區(qū)中，已有25個取消了公費醫(yī)療制度。廣東、湖北等6個省份，尚未完成改革的，也僅存省會城市和省級機關(guān)等少數(shù)單位。此外，北京市人力社保局副巡視員張大發(fā)披露，33萬在京的中央單位公務(wù)員或也將于2013年納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。
因身份不同而導致福利待遇相差甚大的醫(yī)療“雙軌制”有望走向歷史的終結(jié)點。在執(zhí)政黨高揚“公平正義”價值、不斷彌合城鄉(xiāng)二元體制差距的大背景下，先行一步的醫(yī)保“并軌”改革，也將為其他領(lǐng)域的類似改革提供某些鏡鑒與啟迪。
革自己的“命”
“南京的公費醫(yī)療改革不僅落后于全省的12個市，在全國也是落后者。”提起目前正在推進的公費醫(yī)療制度改革，南京市人力資源和社會保障局副局長陳建寧對《南風窗》記者坦言，這次改革沒有創(chuàng)新之舉，完全是按照相關(guān)規(guī)定、借鑒外地經(jīng)驗而做的。
不過，當2012年12月初，南京市向外界公布這項改革時，還是引起了社會的廣泛關(guān)注。南京市委書記楊衛(wèi)澤在全市會議上說，推進公費醫(yī)療改革“是大勢所趨、民心所向”，“是必答題、不是‘可選項’，是硬任務(wù)、不是軟指標”。他還說，這次改革就是要改變少數(shù)公務(wù)員身上存在的特權(quán)思想，以此凝聚全社會對改革的信心，“如果政策設(shè)計者始終把自身列為‘例外’，改革措施說得再好，工作做得再細致，也難以取信于民”。
南京的壓力在于，它在當時是江蘇全省13個地級市中唯一還在實行公費醫(yī)療制度的城市。而早在1998年底，國務(wù)院就下發(fā)過《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求在全國范圍內(nèi)，包括機關(guān)事業(yè)單位在內(nèi)的所有用人單位及其職工均要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但當時，這項改革，僅在國企中得到了推行，機關(guān)事業(yè)單位的落實并不積極。
實際上，效仿前蘇聯(lián)、起源于1950年代初供給制條件下的公費醫(yī)療制度在歷史上起過積極作用，但最近10多年，該制度遭受了外界越來越多的批評：它不僅將公共醫(yī)療服務(wù)與身份掛鉤，使“醫(yī)療特殊化”制度化，且加劇了原本稀缺的醫(yī)療資源的分配不均和低效浪費。由于看病幾乎不需自掏腰包，享受公費醫(yī)療的群體“小病大看、動輒住院”、“一人生病、全家買藥”的現(xiàn)象屢見不鮮，這也誘發(fā)了“過度醫(yī)療”和醫(yī)療腐敗，加劇了財政負擔。
由于無需或僅需極少個人支付費用，醫(yī)院也傾向于對公費醫(yī)療群體開大處方、做大檢查、大治療。廣東藥學院附屬第一醫(yī)院病案統(tǒng)計室張柔玲在對某三甲醫(yī)院2004年4個常見單病種住院病人實際發(fā)生的住院費用進行比較后發(fā)現(xiàn)，公費醫(yī)療的花費明顯大于社保醫(yī)療和自費病人。比如，同樣是腦梗塞，公費醫(yī)療人員的總費用是14205元，遠遠高于醫(yī)保病人的總費用（10284元）和自費病人的總費用（僅5900元）。
公費醫(yī)療帶來的高額財政支出，窺一斑而知全豹。新華社援引某省會城市人力資源與社會保障局的數(shù)據(jù)稱，2011年，該市6萬多名國家工作人員，公費醫(yī)療花費近1.5億元；而該市258萬多名普通城鎮(zhèn)居民，基本醫(yī)療保險補助資金為1.3億多元。粗略計算可發(fā)現(xiàn)，政府財政平均為1名國家工作人員支付的醫(yī)療費用，大致相當于50名普通城鎮(zhèn)居民的支出。
也難怪，自1998年國務(wù)院推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度改革以來，盡管已逾14年之久，公費醫(yī)療改革仍是步履蹣跚、艱難推進。這種改革之艱難，從取消公費醫(yī)療的“路線圖”上也可看出端倪：每個省份的改革都是從普通城市開始，最后“收尾”的則是省會城市和省級機關(guān)；總是先從職務(wù)較低的區(qū)縣公務(wù)員身上“試點”，然后再逐級向上推進，過渡到向市級、省級公務(wù)人員“開刀”。
留有“尾巴”的改革
實行公費醫(yī)療，個人無須繳費，且看病費用的絕大部分甚至全部都可報銷；而一旦加入了職工醫(yī)保，不僅每個月要從工資里扣掉需上繳的醫(yī)保費，連看病報銷的規(guī)矩也多了起來，譬如，設(shè)置了“起付線”（起付線內(nèi)的費用由個人負擔）和“止付線”（最高報銷數(shù)額）以及嚴格的報銷比例等。這兩筆賬一對比，不少人對公費醫(yī)療改革難免會產(chǎn)生抵觸心理。
也正是為了化解改革的阻力，各地在推進公費醫(yī)療轉(zhuǎn)軌職工醫(yī)保的過程中，均對原本享受公費醫(yī)療的群體給予了充分的政策傾斜與利益照顧。不少地方甚至明確提出，改革后的醫(yī)療福利待遇不僅不會低于，甚至還會略高于此前“公費醫(yī)療時代”。
其中，被普遍采用的政策就是，給“被改革群體”配置了額外的“補充醫(yī)療保險”。比如，北京市的方案就明確提出，市級公務(wù)員等參保人員患病就診后，先按照基本醫(yī)保政策進行報銷（這一點與企業(yè)職工大致相同），在此基礎(chǔ)上，還可以同時享受單位補充醫(yī)療保險待遇，也就是“二次報銷”制度。在經(jīng)過兩次的費用報銷后，在職人員的門診報銷比例達90%、住院報銷比例達94%；退休人員的門診報銷比例達95%、住院報銷比例達97%左右，“和改革前相比，待遇提高了5%左右”。其他各省市的改革方案也大抵如此。
按照法律規(guī)定，參加職工醫(yī)保的個人，需要累計繳納一定年限的社保費（如南京市男性繳滿25年、女性繳滿20年），這樣，退休后才可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。對于繳費沒有達到規(guī)定年限的，需要補繳。不過，對于參加醫(yī)保的機關(guān)事業(yè)單位人員，各地均作了“變通處理”。
各地改革方案多規(guī)定，公務(wù)員在參加職工醫(yī)保前的工作年限或連續(xù)工齡，可視同“醫(yī)療保險繳費年限”。換句話說，公務(wù)員并不需要像其他公司職員一樣補繳所差年限的醫(yī)保費，仍能在退休后享受相應醫(yī)保待遇。也就是，這部分改革的成本其實是由全社會來共同承擔的。
正因為存在著上述“吃小灶”的情況，各地“公務(wù)人員并軌職工醫(yī)保”的改革又被外界批評為“留有尾巴”的改革。
不過，在北京大學光華管理學院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學系主任劉國恩教授看來，將國家工作人員與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并軌改革的正面價值仍值得肯定，因為將機關(guān)事業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險后，公務(wù)員群體就與其他職工在醫(yī)療保障平臺上不再有了“制度上的分割”。“我們做決策的人都是公務(wù)員，如果他們不在我們廣大國民享受的基本醫(yī)療保障制度里面，很難想象，他們在政策設(shè)計和制度完善上，會非常主動、積極、長遠地考慮。”
中國人民大學仇雨臨教授認為，公費醫(yī)療并軌城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的另一個好處是，將長期在體制外循環(huán)的公費醫(yī)療資金“注入”城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的統(tǒng)籌賬戶內(nèi)，這樣，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資水平提高了，自然也增強了基金的支付能力和抗風險承受能力。
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