大病保險
繼發展改革委等六部委公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》之后，保監會近日召開的城鄉居民大病保險工作會傳遞出的消息稱，目前保監會正在制定規范大病保險業務的通知和大病保險示范產品，細化大病保險相關規定，統一和規范服務標準。
分析認為，保險業要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險，最大程度上讓利于民；承辦公司要將大病保險列入整體發展規劃，做長期服務的打算，確保大病保險制度持續穩定運行。
——大病保險為保險業參與醫療保障體系建設提供新途徑
根據發展改革委等六部委此前聯合發布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，城鄉居民大病保險承辦方式為向商業機構購買大病保險，這標志著商業保險機構首次得以在國家政策的鼓勵下進軍城鄉居民大病保險業務領域，從政策環境和制度層面為商業保險機構創造了更大的發展空間。
根據《指導意見》，承辦大病保險的商業保險機構通過政府招標選定。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。
此外，承辦大病保險的商業保險機構必須具備多項基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現大病保險業務單獨核算。
開展大病保險是完善多層次醫保體系的重要舉措，標志著我國醫保體系建設從實現“病有所醫”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出了關鍵一步。在政府主導的原則下，采取向商業保險機構購買大病保險是重大體制機制創新，也為保險業參與醫療保障體系建設提供了新的途徑。
專家認為，保險業開展大病保險可以提高統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應，加大對醫療機構和醫療費用的制約，有效降低診療成本；發揮商業保險機構的專業技術優勢、風險管理優勢、服務優勢和市場化運行機制，形成政府、個人和保險機構共擔大病風險，保障水平與經濟社會發展水平及財政承受能力相適應的機制。
——保險機構把握政策時機積極參與承辦大病保險
事實上，在“新農合”與城鎮居民醫療保險陸續推出之后，各地不斷探索引入商業保險機構參與醫療風險管理和健康服務，涌現出了多種操作性強的試點經營模式，例如陽光保險的“襄陽模式”、中國人保的“湛江模式”、“太倉模式”等等。
2009年，襄陽市政府擬在全市實施城鎮居民大額醫療費用保險制度，一舉中標的陽光保險詳細制定了風險管控措施和數據監控模型，與襄陽市醫保局“合署辦公”，將“六個統一”作為風險管控的核心，即統一征繳、統一政策、統一人員調配、統一系統管理、統一醫療管理、統一支付標準。
具體做法是，由襄陽當地醫保基金籌資每人20元，城鎮居民不需再出資便可獲得大病保障，只要患病支付合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光保險按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬元。
也就是說，患者出院時結算自費部分，然后由定點醫療機構來進行結算，3萬元之內的其他部分由社保來承擔，3萬-9萬元部分由保險公司來支付60%-65%。患者不再需要自己先行墊付，然后再跑醫保、跑商業保險機構報銷，一站式解決了補償問題。
2010年，陽光保險協助襄陽市醫保管理部門建立了“二次補償”機制。也就是說，合理醫療費用結算后，個人支付超過1萬元的，保險公司將再次對超出部分補償30%。目前“襄陽模式”大病保險封頂是9萬元，未來有望逐步提高至15萬元。同時，“襄陽模式”還啟動了盈利的調節機制，將大病保險的保險責任從單純的大額補充擴充到了意外保障。
陽光保險相關負責人指出，大病保險新政為“襄陽模式”進一步夯實基礎、不斷推廣迎來了契機。為此，陽光保險也在制訂大病保險新規劃，并將研究覆蓋面更廣的保障方案，以打開參與“新農合”大病保險的新局面。
中國人保集團董事長吳焰也表示，中國人保將把握政策出臺的有利時機，發揮專業和機構網點優勢，繼續積極參與承辦大病保險，推動大病保險健康有序發展。
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