記者從人社部了解到，大病保險將先行試點逐步推開，原則上不設(shè)最高支付限額。
支付項目限定在醫(yī)保內(nèi)
人社部17日召開大病保險和醫(yī)保付費總額控制座談會，人社部副部長胡曉義介紹，城鄉(xiāng)居民大病保險作為完善醫(yī)保體系、創(chuàng)新公共服務的探索，是一個新生事物。各地將結(jié)合實際，先行試點，進行階段性評估，總結(jié)經(jīng)驗，然后逐步推開。
胡曉義介紹，開展城鄉(xiāng)居民大病保險，各地可參照當?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入，確定大病保險起付標準。大病保險支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)。試點地區(qū)可以根據(jù)實際適當增加支付彈性。大病保險實際支付比例不低于50%，原則上不設(shè)最高支付限額。
將出商業(yè)機構(gòu)考核辦法
胡曉義介紹，對于大病醫(yī)保引入的商業(yè)保險機構(gòu)，將建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。
在具體操作中，將統(tǒng)籌考慮基本醫(yī)保和商業(yè)保險，在參保、繳費、資金劃撥、基金財務管理、支付結(jié)算、費用審核等各個環(huán)節(jié)進行銜接。
胡曉義曾強調(diào)，盡管引入商業(yè)保險機構(gòu)，但是大病醫(yī)保政策仍是政府的一項公共政策，只是依托市場資源，請商業(yè)保險公司來具體經(jīng)辦，其資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合的結(jié)余資金里撥出的。
醫(yī)保付費將全面推行總額控制
人社部17日召開大病醫(yī)保和醫(yī)保總額控制座談會，人社部副部長胡曉義介紹，在此前推行的基礎(chǔ)上，醫(yī)保將全面推行付費總額控制。
據(jù)了解，按照醫(yī)改規(guī)劃，醫(yī)保付費進行改革，推行按病種、按人頭、總額預付三種付費方式。其中，總額預付就是在總額控制基礎(chǔ)上，測算醫(yī)療機構(gòu)的費用總量，預付定額費用，以此控制醫(yī)保費用的支出。
胡曉義介紹，醫(yī)保付費要全面推行總額控制。具體操作時，與醫(yī)保基金預算銜接，合理確定總額控制目標。
醫(yī)保總額控制將建立激勵約束機制。即在按照總額控制的目標，出現(xiàn)的結(jié)余或者超支資金，確定醫(yī)保基金和定點醫(yī)療機構(gòu)的分擔比例，以此調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性和主動性。
總額控制在前期各地試點中，曾出現(xiàn)了負面效應。一些醫(yī)院為了完成總額控制的目標，出現(xiàn)了降低診療服務質(zhì)量、推諉病人的情況。胡曉義介紹，我國將建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫(yī)療服務行為評價體系。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，加強實時監(jiān)控，建立部門聯(lián)動機制，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。(記者 韓宇明)
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