似乎有人不斷在打醫(yī)保資金結(jié)余的主意。前一次是2013年12月底：當(dāng)時(shí)，全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余7644億，一些專家“為民請(qǐng)命”，要把這筆錢花出去。
這一次是2014年4月底，《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》刊文《醫(yī)保基金結(jié)余超過(guò)9000億，個(gè)人賬戶資金大量沉淀》，說(shuō)2013年與2014年1-2月基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入為8173.7億+1249.5億，基金支出6801.1億+1064.1億，又額外結(jié)余1372.6億+185.4億。把這個(gè)數(shù)字加到2012年年底累積結(jié)余上去，不考慮利息收入，全國(guó)醫(yī)保資金結(jié)余已超過(guò)9000億。
該文借專家之口主張：（1）把個(gè)人賬戶上的錢統(tǒng)統(tǒng)納入社會(huì)統(tǒng)籌，“個(gè)人賬戶既不能有效分散醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，使用效率低下，又導(dǎo)致賬戶濫用惡性膨脹，取消個(gè)人賬戶應(yīng)是大勢(shì)所趨”；（2）把所有的結(jié)余盡量花出去，“進(jìn)一步擴(kuò)大報(bào)銷范圍，提高報(bào)銷比例，在更大程度上發(fā)揮社會(huì)互助共濟(jì)作用”。
天底下最難的事是掙錢。醫(yī)保資金有九千多億結(jié)余，一定是好事，絕非如專家所說(shuō)的反而成壞事了。天底下最容易的事是花別人的錢。花自己的錢還會(huì)心疼，花別人的錢哪會(huì)？警惕那些把醫(yī)保資金結(jié)余當(dāng)肥肉的人。這九千多億，不花掉，才合理。
目前的醫(yī)保與養(yǎng)老社保均是小賬戶、大統(tǒng)籌。就城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，個(gè)人費(fèi)率為基本工資的2%，全進(jìn)入個(gè)人賬戶；企業(yè)費(fèi)率8%，除小部分進(jìn)入個(gè)人賬戶，大部分歸入社會(huì)統(tǒng)籌。例如杭州規(guī)定，35歲以下工作者，企業(yè)0.4%費(fèi)率的繳費(fèi)進(jìn)入個(gè)人賬戶。
在2012年底醫(yī)保資金累計(jì)結(jié)余7644億中，個(gè)人賬戶積累2697億，占35.3%；統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存4947億。可以推定，目前醫(yī)保資金結(jié)余中，個(gè)人賬戶積累超過(guò)了3000億。這錢，本質(zhì)上是強(qiáng)制醫(yī)療儲(chǔ)蓄，屬于賬戶所有者。
專家的意思是說(shuō)，這錢放社保卡上你拿來(lái)亂刷（“賬戶濫用惡性膨脹”），又不能給別人花（“不能有效分散醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，使用效率低下”），所以得全部充公。這理由很糟。是否該專家銀行賬戶上的錢也拿出來(lái)給大家使使？因?yàn)椤安荒苡行Х稚ⅲǜF人的）生活費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，使用效率低下”。
社會(huì)統(tǒng)籌部分花出去總可以吧？也不行。即使政府搞的強(qiáng)制醫(yī)保，也是“醫(yī)療保險(xiǎn)”。購(gòu)買一個(gè)商業(yè)醫(yī)保，通常你每年繳納同樣數(shù)額的保費(fèi)。不過(guò)人年輕時(shí)更健康，隨著年齡增長(zhǎng)，健康程度會(huì)變差，生病及死亡概率會(huì)上升。醫(yī)療花費(fèi)，年輕時(shí)少，年長(zhǎng)時(shí)多，這與相對(duì)固定的保費(fèi)有沖突。答案在于現(xiàn)金價(jià)值，年輕時(shí)多繳了保費(fèi)，扣除每年消費(fèi)掉的保費(fèi)后，會(huì)有結(jié)余。這個(gè)結(jié)余的現(xiàn)值就是現(xiàn)金價(jià)值。
目前醫(yī)療資金結(jié)余中，大約6000億的社會(huì)統(tǒng)籌累計(jì)結(jié)余即是投保人享有的現(xiàn)金價(jià)值，除一小部分為部分退休者以一次性補(bǔ)繳15年享受醫(yī)保的消費(fèi)剩余外，絕大部分是現(xiàn)在工作者與年輕人這些年來(lái)積累下來(lái)的（一部分）現(xiàn)金價(jià)值。要是社會(huì)統(tǒng)籌完全像商業(yè)醫(yī)保那樣精算運(yùn)作，現(xiàn)在的工作者與年輕人應(yīng)有的現(xiàn)金價(jià)值還要多很多，其中的差額，本質(zhì)上是現(xiàn)在的工作者與年輕人被迫補(bǔ)貼了退休者與老年人。
兩條專家建議合起來(lái)，是把現(xiàn)在工作者與年輕人個(gè)人賬戶上的錢納入到社會(huì)統(tǒng)籌的大池子里，然后“進(jìn)一步擴(kuò)大報(bào)銷范圍，提高報(bào)銷比例”，把這筆錢花掉，這是把目前小賬戶大統(tǒng)籌的醫(yī)保變?yōu)榧儸F(xiàn)收現(xiàn)支，讓現(xiàn)在工作者與年輕人繳社保稅為退休者與老年人的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)。現(xiàn)在工作者與年輕人怎么辦？只能再剝削自己的子孫后代。
這就是“在更大程度上發(fā)揮社會(huì)互助共濟(jì)作用”？對(duì)現(xiàn)在的工作者與年輕人來(lái)說(shuō)，這種“社會(huì)互助”，好比有人對(duì)一頭肥豬說(shuō)：“來(lái)，我們互助做火腿，你出一條后腿，我負(fù)責(zé)風(fēng)干。”
看出來(lái)了，現(xiàn)收現(xiàn)支與龐氏騙局太相似了：你養(yǎng)活了上線，再讓下線養(yǎng)活你。問(wèn)題是，到時(shí)下線不夠用怎么辦？連動(dòng)物都知道為了基因綿延，資源要向下一代轉(zhuǎn)移，否則物種都會(huì)滅絕。現(xiàn)收現(xiàn)支的醫(yī)保與養(yǎng)老社保反其道而行之，上一代剝削下一代，資源向上一代轉(zhuǎn)移，這樣的“慢性民族自殺”，真的好嗎？
為了自己，為了子孫后代與國(guó)族未來(lái)，現(xiàn)在工作者與年輕人必須說(shuō)不。
現(xiàn)行醫(yī)保是要改，但改的方向應(yīng)是在目前個(gè)人賬戶與醫(yī)保資金結(jié)余的基礎(chǔ)上，注入一定國(guó)有資本，還上歷史欠賬，將醫(yī)保改為大賬戶、小統(tǒng)籌：以目前個(gè)人賬戶為基礎(chǔ)的醫(yī)保儲(chǔ)蓄賬戶+個(gè)人自愿參加的大病醫(yī)保（保費(fèi)費(fèi)率要反映年齡與健康狀況的差異）+為窮人提供救助的醫(yī)療基金。這樣，切斷了代際社會(huì)財(cái)富再分配的通道，堅(jiān)守了自負(fù)其責(zé)的底線，并對(duì)無(wú)法自食其力的個(gè)人有適當(dāng)照顧，這樣的醫(yī)保體系才有可持續(xù)性。
（參見(jiàn)2014年1月16日南方周末大參考《大統(tǒng)籌抑或大賬戶：醫(yī)保要怎么改》）
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