理賠秘籍網(wǎng)上熱傳 病歷寫上“意外”保險才能賠
近日，一條“敬告有保險的朋友，去醫(yī)院時別說錯話了”微信熱帖在朋友圈被廣為轉(zhuǎn)載。記者看到這條帖子當中提醒，有商業(yè)保險的務(wù)必告訴醫(yī)生，由意外造成的住院傷害務(wù)必寫進病歷當中。
市民李小姐有點納悶：“還說一定要去公立醫(yī)院才有報銷，私人診所是報不了的。這是真的嗎？”
昨日，記者采訪多家保險公司的理賠人員，發(fā)現(xiàn)病歷當中“意外”、“先天性”等字眼并不是保險公司理賠的必要條件。
保險專家指出，保險公司審核案件是以傷害事故的真實性為依據(jù)，依據(jù)不僅僅是病歷，還有費用清單、檢查報告、出險現(xiàn)場和被保險人身體損傷情況等證據(jù)。
“病歷是醫(yī)生依據(jù)病人對癥狀描述和醫(yī)生為病人進行視觸叩聽結(jié)果的記載，具有專業(yè)性和合法性，并不會隨患者的主觀意識而改變。所以，是否將意外事故寫進病歷本與保險公司賠付與否并無必然聯(lián)系。”
熱傳帖【務(wù)必告訴醫(yī)生】主要內(nèi)容
一、我有商業(yè)保險。
二、由意外造成的，一定要醫(yī)生將意外事由寫進病歷本。
三、請醫(yī)生注意措辭，盡量不要寫上下列詞語:先天的，原生的，N年前的，舊病復(fù)發(fā)……
四、千萬不要寫被別人致傷，由第三方造成的必須由第三方賠償。
五、一定要去公立醫(yī)院，最好二級以上，這個很重要，私人診所是沒辦法報銷的。
六、醫(yī)院給的一切資料是保險公司理賠部判定理賠與否的重要依據(jù)，請謹慎填寫和保存。
七、無論出現(xiàn)什么意外，請務(wù)必第一時間聯(lián)系你的保險代理人，以便第一時間確定報案和治療注意要點。
疑問一：一定要將意外事由寫進病歷本
若沒有將意外事由寫進病歷本，意外險就不賠了嗎？
意外傷害保險是以被保險人遭受意外傷害為給付保險金條件的一種保險，其保險事故的發(fā)生必須符合意外傷害的含義，即意外事故的發(fā)生以外來的、突然的、非本意的、非疾病的為前提條件，中國人壽保險專家指出，對于因疾病所造成的被保險人死亡或殘疾或支付醫(yī)療費用，保險人不承擔給付意外保險金責任。
保險專家指出，意外險醫(yī)療費用理賠申請所需要的材料一般會包括：理賠申請表（填寫事情經(jīng)過等信息），就診病史記錄（即病歷）和就醫(yī)費用清單等。如消費者在就醫(yī)和理賠時均能如實告知緣由，理賠提交材料所反映的信息也必然都是相輔相成的，理賠員就能根據(jù)材料作出綜合判斷。
舉例來說，被保險人因下樓梯不慎扭傷腳踝而提請相關(guān)意外醫(yī)療費用理賠。理賠員會從理賠申請表中了解意外事故發(fā)生的詳細經(jīng)過，從病歷上了解醫(yī)生的就診記錄、病情判斷和治療，從就醫(yī)費用清單中找到相應(yīng)的治療和藥品的費用，比如拍片費用，消炎止疼藥物等。理賠員是通過綜合這些材料而做出理賠判斷，而并不是單純查看病歷本上是否有意外事由而進行判斷。
疑問二：“先天的，N年前的，舊病復(fù)發(fā)”
若病歷上寫上了上述字樣，會出現(xiàn)什么風險？
事實上，醫(yī)學(xué)上病人在就醫(yī)時, 醫(yī)生除了問診病人因什么原因前來就診外，都會問癥狀（即病人的身體不適）持續(xù)多長時間并在病歷中記錄，這些都是醫(yī)生判斷疾病程度、決定診治方案的重要參考依據(jù)。病人故意隱瞞病史，無疑會耽誤治療，真正受損的是個人的健康。另一方面，各種疾病有其自身特有的規(guī)律，疾病存在多長時間可以依據(jù)各項醫(yī)療檢測結(jié)果和臨床具體表現(xiàn)得出判斷，不會因為人為的隱瞞而改變。
疑問三：千萬不要寫被別人致傷
由第三方造成的傷害必須由第三方賠償？
保險專家指出，這里似乎在人壽保險中混淆使用了財產(chǎn)險的第三者責任險概念。對于人壽保險的醫(yī)療費用補償型保險，比如“意外醫(yī)療保險、住院費用醫(yī)療保險”等不適用于第三方造成則有第三方賠償?shù)母拍睿怯幸粋€重要的“補償原則”，就是保險合同中均約定扣除被保險人已從他人、工作單位、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會福利機構(gòu)或其他商業(yè)保險機構(gòu)取得的賠付后的金額作為理賠計算基礎(chǔ)。也是基于保險中的“補償原則”，即被保險人獲得總的醫(yī)療費用補償不應(yīng)超過其實際支付的醫(yī)療費。
疑問四 ：私人診所花費沒法報銷嗎？
保險專家指出，這取決于所購買的醫(yī)療保險產(chǎn)品合同中是否對于就醫(yī)場所有了明確規(guī)定。
目前，普通的醫(yī)療保險產(chǎn)品合同中，對被保險人就診的醫(yī)院一般要求為中國境內(nèi)的合法經(jīng)營的二級或二級以上醫(yī)院。但也有一些高端醫(yī)療保險產(chǎn)品，則可以選擇更為高端的醫(yī)院，比如特需門診等。
消費者如對就診醫(yī)院是否在保險范圍內(nèi)存在疑慮，可以直接和保險公司或者銷售人員確認，以避免在后期理賠時發(fā)生糾紛。
專家提醒
通常來說，醫(yī)生問病人前來就診的原因時，病人應(yīng)如實描述，如是意外傷害導(dǎo)致就診則會描述為“外傷后身體哪個部位疼痛等”。醫(yī)生如實記錄病人就診的原因作為病歷中的“主訴”，一般不會發(fā)生因病歷記錄不全而導(dǎo)致意外理賠受阻的情況。
所以，是否將意外事故寫進病歷本與保險公司賠付與否并無必然聯(lián)系。若刻意隱瞞事實或虛報保險事故反而會遭到保險公司拒賠。
大多數(shù)保險合同責任免除條款中約定：1.被保險人對本合同生效前已遭受的意外傷害、已患未治愈疾病或已有殘疾的治療；2.被保險人的遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。存在上述情形的保險公司不承擔保險金給付責任。
被保險人可據(jù)實際情況自行選擇首先向保險公司申請理賠還是向第三方索賠。被保人申請理賠時，如尚未從第三方取得賠償，保險公司會就被保險人的實際醫(yī)療支出，依照合同約定進行賠付；若被保險人已獲得第三方賠償，保險公司的賠付金額中會相應(yīng)地扣除已賠付部分。
對于意外事故導(dǎo)致的傷害，并沒有硬性規(guī)定一定要在二級或以上的醫(yī)院就診，但確實有規(guī)定康復(fù)醫(yī)院、診所、護理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的醫(yī)療機構(gòu)就診不在承保范圍內(nèi)。(記者 周慧)
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