我省新農(nóng)合住院費用支付制度將改革
總額預(yù)付,不準醫(yī)生過度用藥、過度檢查
控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，到省級醫(yī)院住院需開證明
□記者 譚萍 實習生 黨豪杰
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對患者過度用藥、過度檢查，新農(nóng)合資金的使用效率隨之降低。今后，這種情況將得到遏制。4月7日，省衛(wèi)生廳召開全省實施新農(nóng)合支付制度改革動員大會，在省、市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)全面實施新農(nóng)合住院費用總額預(yù)付，約束過度醫(yī)療行為。
我省是全國率先全面鋪開新農(nóng)合支付制度改革的省份。5月1日，縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)“總額預(yù)付”正式開始實施；6月1日，省、市醫(yī)療機構(gòu)也將全面啟動支付制度改革。
【問題】
過度醫(yī)療等致新農(nóng)合基金使用率降低
據(jù)統(tǒng)計，目前全省參合人員達7965萬人，參合率97.65％，居全國前列。我省參合人員住院費用補償封頂線達15萬元，居全國第一。“隨著醫(yī)改的不斷深入，一些新情況、新問題日益顯現(xiàn)。”省衛(wèi)生廳廳長劉學周表示，首先，醫(yī)療需求增長與保障供給不足并存。特別是今年以來，我省參合人員住院人次急劇增長，1-2月份比去年同期增長26.67%，但統(tǒng)籌基金的增長幅度僅為17.12%。
與此同時，新農(nóng)合基金總量有限，但“小病大治、沒病也治”的現(xiàn)象造成衛(wèi)生資源浪費，過度醫(yī)療、過度用藥、過度檢查等趨利現(xiàn)象普遍存在。此外，分級醫(yī)療制度未形成，造成病人流向不合理。
劉學周說，實施以總額預(yù)付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付制度改革，就是讓“要醫(yī)療機構(gòu)控制費用”向“醫(yī)療機構(gòu)要控制費用”轉(zhuǎn)變，變按項目付費為總額預(yù)付，變事后監(jiān)管為事前控制，變被動管理為自我約束。
【新規(guī)】
推行總額預(yù)付制度，管住醫(yī)院“錢袋子”
什么是總額預(yù)付？省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處處長王耀平介紹說，就是根據(jù)當年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總量，測算年度統(tǒng)籌基金預(yù)付總額，以收定支。實行“按月預(yù)撥、年終結(jié)算”的方式支付，每月初按當月預(yù)付額的90%預(yù)撥醫(yī)療機構(gòu)。若實際發(fā)生費用超支，超支部分由統(tǒng)籌基金按不高于30%的比例承擔，其余由醫(yī)院自己承擔。
原則上，市級醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付總額增長幅度控制在10%以內(nèi)，縣級醫(yī)療機構(gòu)控制在20%以內(nèi)，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)則控制在15%以內(nèi)。
同時，嚴格控制各醫(yī)療機構(gòu)參合患者次均住院費用。市、縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)分別不得超過5%、8%、10%。目錄外藥品和診療項目費用所占比例，市、縣級醫(yī)療機構(gòu)分別不得超過10%、5%。鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得使用目錄外藥品和目錄外診療項目。
省級醫(yī)療機構(gòu)的參合患者次均住院費用，與上年度相比，增長幅度不得超過3%，超出部分的新農(nóng)合補償費用由醫(yī)療機構(gòu)全額承擔。年度內(nèi)目錄外藥品費用所占比例不得超過當年藥品總費用的15％。
【規(guī)范】
控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，引導(dǎo)參合患者合理分流
2011年，我省在縣外醫(yī)院就診的參合患者占18.56%，但所用新農(nóng)合資金卻高達41.73%。參合農(nóng)民得病后希望到大醫(yī)院，找最好的醫(yī)生救治，其中也存在小病大治現(xiàn)象。王耀平說，今后，患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度將更加規(guī)范。
參合人員因病情需要轉(zhuǎn)往省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，由縣級醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明，統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。除急診外，對未開具轉(zhuǎn)診證明直接到省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，住院費用報銷比例降低10%。
同時，省級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對未出示轉(zhuǎn)診證明的參合人員履行告知簽字義務(wù)，對未履行告知義務(wù)直接收住的參合人員，其10%的補償費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔。通過引導(dǎo)參合患者合理分流，逐步形成分級醫(yī)療制度。
對分解住院、向門診轉(zhuǎn)嫁費用，或通過使用劣質(zhì)材料、重復(fù)使用一次性耗材等方式降低服務(wù)質(zhì)量的，該患者補償款由醫(yī)療機構(gòu)全額支付。
王耀平表示，各級衛(wèi)生部門將制訂綜合考核和獎懲方案，重點對次均住院費用、平均床日費用、目錄外藥品和診療項目費用所占比例等關(guān)鍵指標進行考核，考核結(jié)果作為年終總額結(jié)算和確定下年度醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付總額的依據(jù)。對因不主動配合，群眾意見大，協(xié)議履行不力等原因影響支付制度改革的有關(guān)地區(qū)和單位，在全省范圍內(nèi)通報批評，并對相關(guān)人員進行嚴肅處理。
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