我省新農合住院費用支付制度將改革
總額預付,不準醫生過度用藥、過度檢查
控制轉診轉院，到省級醫院住院需開證明
□記者 譚萍 實習生 黨豪杰
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對患者過度用藥、過度檢查，新農合資金的使用效率隨之降低。今后，這種情況將得到遏制。4月7日，省衛生廳召開全省實施新農合支付制度改革動員大會，在省、市、縣、鄉醫療機構全面實施新農合住院費用總額預付，約束過度醫療行為。
我省是全國率先全面鋪開新農合支付制度改革的省份。5月1日，縣、鄉醫療機構“總額預付”正式開始實施；6月1日，省、市醫療機構也將全面啟動支付制度改革。
【問題】
過度醫療等致新農合基金使用率降低
據統計，目前全省參合人員達7965萬人，參合率97.65％，居全國前列。我省參合人員住院費用補償封頂線達15萬元，居全國第一。“隨著醫改的不斷深入，一些新情況、新問題日益顯現。”省衛生廳廳長劉學周表示，首先，醫療需求增長與保障供給不足并存。特別是今年以來，我省參合人員住院人次急劇增長，1-2月份比去年同期增長26.67%，但統籌基金的增長幅度僅為17.12%。
與此同時，新農合基金總量有限，但“小病大治、沒病也治”的現象造成衛生資源浪費，過度醫療、過度用藥、過度檢查等趨利現象普遍存在。此外，分級醫療制度未形成，造成病人流向不合理。
劉學周說，實施以總額預付為主要內容的新農合支付制度改革，就是讓“要醫療機構控制費用”向“醫療機構要控制費用”轉變，變按項目付費為總額預付，變事后監管為事前控制，變被動管理為自我約束。
【新規】
推行總額預付制度，管住醫院“錢袋子”
什么是總額預付？省衛生廳農衛處處長王耀平介紹說，就是根據當年新農合統籌基金總量，測算年度統籌基金預付總額，以收定支。實行“按月預撥、年終結算”的方式支付，每月初按當月預付額的90%預撥醫療機構。若實際發生費用超支，超支部分由統籌基金按不高于30%的比例承擔，其余由醫院自己承擔。
原則上，市級醫療機構預付總額增長幅度控制在10%以內，縣級醫療機構控制在20%以內，鄉級醫療機構則控制在15%以內。
同時，嚴格控制各醫療機構參合患者次均住院費用。市、縣、鄉級醫療機構分別不得超過5%、8%、10%。目錄外藥品和診療項目費用所占比例，市、縣級醫療機構分別不得超過10%、5%。鄉級醫療機構不得使用目錄外藥品和目錄外診療項目。
省級醫療機構的參合患者次均住院費用，與上年度相比，增長幅度不得超過3%，超出部分的新農合補償費用由醫療機構全額承擔。年度內目錄外藥品費用所占比例不得超過當年藥品總費用的15％。
【規范】
控制轉診轉院，引導參合患者合理分流
2011年，我省在縣外醫院就診的參合患者占18.56%，但所用新農合資金卻高達41.73%。參合農民得病后希望到大醫院，找最好的醫生救治，其中也存在小病大治現象。王耀平說，今后，患者轉診轉院制度將更加規范。
參合人員因病情需要轉往省級定點醫療機構住院的，由縣級醫療機構開具轉診證明，統籌地區新農合經辦機構辦理轉診手續。除急診外，對未開具轉診證明直接到省級定點醫療機構住院的，住院費用報銷比例降低10%。
同時，省級定點醫療機構應對未出示轉診證明的參合人員履行告知簽字義務，對未履行告知義務直接收住的參合人員，其10%的補償費用由醫療機構承擔。通過引導參合患者合理分流，逐步形成分級醫療制度。
對分解住院、向門診轉嫁費用，或通過使用劣質材料、重復使用一次性耗材等方式降低服務質量的，該患者補償款由醫療機構全額支付。
王耀平表示，各級衛生部門將制訂綜合考核和獎懲方案，重點對次均住院費用、平均床日費用、目錄外藥品和診療項目費用所占比例等關鍵指標進行考核，考核結果作為年終總額結算和確定下年度醫療機構預付總額的依據。對因不主動配合，群眾意見大，協議履行不力等原因影響支付制度改革的有關地區和單位，在全省范圍內通報批評，并對相關人員進行嚴肅處理。
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