焦作貧困患者的三次報銷

　　第一次報銷：城鎮居民醫保/新農合

　　第二次報銷：大病保險

　　第三次報銷：大病補充醫保

　　今年2月底，焦作市探索建立困難群眾大病補充醫療保險制度在我省率先全面啟動。

　　僅以參加新農合的困難群眾患者為例，經新農合和新農合大病保險報銷后，合規醫療費用在1.5萬（含1.5萬）以下的通過大病補充醫療保險賠付，報銷比例可提高4個百分點；合規醫療費用在1.5萬元以上的可提高9－15個百分點。

　　此制度實施半年來，成效究竟如何？連日來，記者在焦作多地采訪發現，焦作市推出的困難群眾大病補充保險，通過精準界定保障對象，推動大病補充保險與精準扶貧的有機結合，探索出一條解決困難群眾因病致貧問題的新路子。

　　患者二次報銷后又享受了“第三次”報銷

　　焦作市中站區許衡街道辦事處東王封村的靳克喜于1月至2月份住院治療肺氣腫。他說，這次住院治療總費用41549.5元，合規醫療費用36664.01元，新農合報銷15982.29元，大病保險報銷772.69元。此外，大病補充醫療保險報銷4854.51元，占合規醫療費用比例13.24%。

　　靳克喜女兒靳麗霞對記者說：父母常年多病，家庭生活很困難，每次給父母看病，壓力都很大，有時候病了就先挺一挺，盡量不去醫院。這次父親因肺氣腫住院，花了41549.5元，通過大病補充保險報銷了4854.51元，這是過去沒有的，我們全家人都很感謝黨和政府對我們的關懷，這真的是好政策。

　　由政府牽頭，商業保險公司承辦

　　在采訪中記者了解到，自2009年醫改實施以來，焦作市基本實現了基本醫保制度的全覆蓋，有效緩解了群眾看病貴問題。從焦作市的情況看，因病致貧、因病返貧仍是部分家庭貧困的重要因素。

　　為解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困的問題，焦作市決定探索在全省可復制的經驗和做法，為進一步推進商業保險參與全體人群的健康保障探路。

　　焦作市政府有關負責人告訴記者，困難群眾大病補充醫療保險與基本醫療保險、大病保險和醫療救助等制度緊密銜接，是針對困難群眾建立的一項“特惠制”民心工程。

　　據介紹，對有焦作市戶口，且參加城鎮居民醫保和新農合的城鄉最低生活保障對象、城市“三無”人員以及農村五保供養對象、縣級以上政府規定的其他特殊困難人員等困難群眾，由政府承擔對大病補充保險的政策制定、組織協調、保障監督責任，市深化醫藥衛生體制改革領導小組牽頭，市衛生計生部門負責組織實施，市人力資源和社會保障、民政、財政等部門密切配合，商業保險公司承辦。

　　籌資標準，由市、縣（市）區財政按3∶7的比例承擔

　　焦作市困難群眾大病補充保險，與城鎮居民醫保和新農合運行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止。年度籌資人口基數以上一年11月30日民政部門認定的困難群眾人數為準。

　　籌資標準按照每人每年一定數額確定，并根據國民收入增長率、社會衛生費用增長率等指標，在一個保險年度結束后，對籌資標準實行動態調整。2016年籌資標準為100元/人/年，由市、縣（市）區財政按3∶7的比例承擔。

　　對大病補充保險金，實行全市統籌管理使用，同時在年度核定籌資人口以外增減困難群眾，由各縣（市）區民政部門向大病補充保險公司每季度更新一次。新增人員在更新名單日期次月發生的醫療費用可按規定享受大病補充保險賠付。退出人員不再享受大病補充保險賠付。

　　保險部分實行“累計盈余資金”制，不足部分經市政府批準后給予補貼

　　大病補充保險盈虧平衡點為94%，如年度內理賠支出低于94%，結余部分納入大病補充保險“累計盈余資金”管理。如年度內理賠支出達到或超過94%，由市衛生計生委組織相關部門和單位審核評估，超出部分6%（含）范圍內由大病補充保險承辦機構承擔，其余部分用“累計盈余資金”進行補充，不足部分經市政府批準后給予補貼。

　　因為新增困難群眾或政策調整等原因造成年度理賠支出超過94%的，經相關部門審核后，由市政府予以補貼；由于保險機構自身原因造成多賠或者超賠，相應的支出由大病補充保險承辦機構承擔。

　　落實基層首診和雙向轉診制度，引導患者合理有序就醫

　　在保障困難群眾醫療需求的基礎上，首先在醫保、新農合定點醫療機構確定一批基層醫療機構、二級醫院、三級醫院作為困難群眾大病補充醫療保險定點醫院，落實基層首診和雙向轉診制度，引導患者合理有序就醫。

　　其次規定基層醫療衛生機構、二級醫院、三級醫院不列入醫療保險報銷范圍的醫療費用，分別不得超過醫療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫療機構自行承擔。（記者 郭長秀）