案例

　　法院判決 |

　　“非醫(yī)保”藥費(fèi)也應(yīng)理賠

　　在實(shí)際案例中，這種糾紛通過(guò)法律途徑解決有效嗎，法院的態(tài)度是什么？

　　今年6月份，三門(mén)峽市中級(jí)法院就曾審理判決一起“保險(xiǎn)公司不理賠非醫(yī)保用藥費(fèi)”的案件。2011年10月18日下午3時(shí)許，貨車(chē)司機(jī)王某駕車(chē)行駛至209國(guó)道靈寶市陽(yáng)店鎮(zhèn)布張村口處，與騎自行車(chē)的劉某相撞，造成兩車(chē)受損、劉某受傷的交通事故。劉某隨即被送往醫(yī)院，治療期間王某墊付了2.5萬(wàn)元。

　　隨后王某要求其車(chē)輛投保的中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司三門(mén)峽市分公司理賠，遭到拒絕，遂將保險(xiǎn)公司告上法庭。

　　靈寶市法院一審判決保險(xiǎn)公司賠付王某2.5萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司不服判決，認(rèn)為王某墊付的醫(yī)療費(fèi)中有些費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)范圍，不應(yīng)全額賠付，遂提起上訴。

　　三門(mén)峽市中級(jí)法院辦案法官表示，保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)條款中約定“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”的格式條款應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為無(wú)效，超過(guò)醫(yī)保用藥范圍的過(guò)錯(cuò)不在受害人以及肇事者、被保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)公司關(guān)于在醫(yī)保用藥范圍內(nèi)賠償王某墊付的醫(yī)療費(fèi)用的上訴請(qǐng)求，于法無(wú)據(jù)，不予支持。最終，三門(mén)峽市中級(jí)法院對(duì)此案作出終審判決，駁回保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求，維持原判。

　　記者調(diào)查

　　探訪 | 不理賠依據(jù)的是交強(qiáng)險(xiǎn)條款

　　“非醫(yī)保用藥費(fèi)”是否會(huì)得到理賠，各保險(xiǎn)公司都是怎么做的？

　　記者以投保人身份，聯(lián)系到了三門(mén)峽市區(qū)所在的幾家保險(xiǎn)公司，均被告知，“非醫(yī)保用藥費(fèi)”不予理賠，要想解決問(wèn)題只能通過(guò)法律途徑。

　　“保險(xiǎn)公司醫(yī)療理賠時(shí)，參照新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療所用的標(biāo)準(zhǔn)，都是按醫(yī)保目錄下面的藥予以理賠的。”中國(guó)平安河南分公司三門(mén)峽營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)部的工作人員告訴記者，他們這樣做，依據(jù)的是中國(guó)保監(jiān)會(huì)制定的《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》中第七條的規(guī)定，即參照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，采取必要的處理措施所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　“非醫(yī)保用藥費(fèi)，我們通常不予理賠。”中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司三門(mén)峽中心支公司一位工作人員建議，投保人若想拿到非醫(yī)保用藥費(fèi)，可以走司法途徑。“近些年，類(lèi)似案例還挺多的，都是通過(guò)打官司解決的。”

　　投訴 | 打投訴電話(huà)，竟然遭遇欠費(fèi)停機(jī)

　　保險(xiǎn)公司拒絕理賠“非醫(yī)保用藥費(fèi)”，依據(jù)的是中國(guó)保監(jiān)會(huì)制定的《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》第七條相關(guān)規(guī)定。對(duì)此，中國(guó)保監(jiān)會(huì)有什么看法，依據(jù)是什么？12月10日，記者以投保人身份，撥打了中國(guó)保監(jiān)會(huì)維權(quán)投訴電話(huà)12378。

　　對(duì)于記者的問(wèn)題，工作人員表示他們無(wú)權(quán)回答，須聯(lián)系中國(guó)保監(jiān)會(huì)河南監(jiān)管局，并提供了投訴電話(huà)0371-63380647。記者隨后撥打了該投訴電話(huà)，聽(tīng)到“該話(huà)機(jī)欠費(fèi)，暫不能使用”，后多次撥打均是如此。

　　在中國(guó)保監(jiān)會(huì)河南監(jiān)管局官方網(wǎng)站上，記者找到了該單位的值班電話(huà)，同樣無(wú)法撥通。

　　說(shuō)法 | 完善相關(guān)法律法規(guī) 保障投保人利益

　　中國(guó)保監(jiān)會(huì)制定的條款中相關(guān)規(guī)定是否合理合法？記者采訪了辦理過(guò)類(lèi)似案件的法官和律師。

　　“機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)是法定保險(xiǎn)，其賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)是法定的，保險(xiǎn)條款的約定應(yīng)符合法律規(guī)定。”審理過(guò)相關(guān)案件的三門(mén)峽中院白法官表示，依據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第19條規(guī)定，“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定”，并沒(méi)有將醫(yī)療費(fèi)的范圍限定在醫(yī)保用藥范圍內(nèi)。此外，《中華人民共和國(guó)合同法》第四十條規(guī)定“提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無(wú)效”。

　　對(duì)于白法官的說(shuō)法，河南速達(dá)律師事務(wù)所趙律師表示認(rèn)同。

　　他告訴大河報(bào)記者，交強(qiáng)險(xiǎn)和第三者商業(yè)責(zé)任險(xiǎn)的創(chuàng)設(shè)目的，就是為了保障受害人依法得到賠償，如非醫(yī)保用藥費(fèi)的承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)由投保人和受害人來(lái)承擔(dān)，顯然從根本上違背了立法的初衷。

　　趙律師說(shuō)，《道路交通安全法》并沒(méi)有區(qū)分醫(yī)療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，而中國(guó)保監(jiān)會(huì)制定的《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》中卻多加了“參照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”這樣的規(guī)定，該規(guī)定是與法律法規(guī)相沖突的，增加了投保人的責(zé)任，排除了保險(xiǎn)公司的部分賠償義務(wù)，“建議相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步完善法律法規(guī)，保障投保人的利益”。　（記者 房琳 通訊員 張哲 文圖）