昨日，河南省發改委發布消息稱，河南省人民政府辦公廳已轉發了省發展改革委等6部門制定的《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見（試行）》（以下簡稱《實施意見》）。

　　《實施意見》稱，2013年我省將選擇洛陽市、安陽市開展城鎮居民大病保險試點，選擇鄭州市、新鄉市開展新農合大病保險試點，從4月1日起啟動實施。

　　根據試點情況，逐年擴大試點范圍，2015年基本實現大病保險制度全省覆蓋。

　　背景

　　國家去年出臺指導意見

　　江蘇、湖北等地已陸續落實

　　由省發展改革委、省衛生廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省民政廳、河南保監局聯合制定的《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見（試行）》，是我省推行大病救助后的又一利好。

　　據了解，2012年8月，國家發改委等六部委已發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，要求各地先行試點，逐步推開。

　　目前，江蘇、湖北等地已經陸續開展試點。

　　河南省今年將選擇洛陽市、安陽市開展城鎮居民大病保險試點，選擇鄭州市、新鄉市開展新農合大病保險試點，并從4月1日起啟動實施。

　　自我國醫改實施以來，雖然基本醫療保障覆蓋面不斷擴大，截至2012年12月底，我省城鎮基本醫療保險、新農合參保（合）率分別達98.2%和97.7％，但老百姓患病發生高額醫療費用后個人負擔仍然比較重，“因病致貧、因病返貧”的現象時有發生，重大疾病可能會使一個家庭一蹶不振。

　　省發改委稱，能不能看得起病，這是醫療保障制度設計問題，城鄉居民大病保險，是在基本醫保的基礎上，對大病患者花費的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。

　　《實施意見》指出，我省將根據試點情況，逐年擴大試點范圍，到2015年基本實現大病保險制度全省覆蓋。

　　釋義

　　啥叫“大病”：花錢多的病，不限病種

　　2012年8月初，我省全省醫改工作會曾提出，要全面推進尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染等8類大病保障工作，并將肺癌、食道癌等12類大病納入保障和救助試點范圍。

　　而此次于4月1日起在我省四個城市率先試點的大病醫保，沒有簡單地按照病種區分大病，而是對比患大病發生的高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力，來判定是不是大病。換句話說，大病保險制度所指的大病，不是一個醫學上病種的概念，通俗地講，就是指“花錢多的病”。

　　花多少錢算“花錢多”：大于等于扣除伙食費后家庭剩余收入的40%

　　省發改委解釋，我國現行制度參考了世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的定義，即：如果一個家庭強制性醫療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%，就會形成家庭災難性醫療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。

　　換算成我們國內相應的統計指標，對城鎮居民而言，大體相當于城鎮居民年人均可支配收入，對農民而言，大體相當于農村居民年人均純收入的水平。根據河南省統計部門的統計數據，我省2012年城鎮居民年人均可支配收入20442.62元，農村居民人均純收入為7524.94元。

　　能“報銷”多少：在醫保已報銷的基礎上再報銷50%以上

　　省發改委稱，大病保險對這部分人群個人負擔的合規醫療費用，在基本醫保已經報銷的基礎上，將再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。省發改委強調，這里的“合規醫療費用”是指實際發生的、合理的醫療費用，并不局限于基本醫保政策范圍內。不過，為避免浪費和過度負擔，如果患者治療中不是基本治療所必須的項目，不列入報銷范圍。

　　哪些人能享受該政策：參加城鎮居民醫保或新農合

　　根據《實施意見》，大病保險保障的對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人。

　　據省發改委介紹，城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障，在此基礎上，對參保（合）人員住院費用經城鎮居民醫保、新農合補償后，一個參保年度內個人累計負擔的合規醫療費用超過起付線的部分，大病保險給予補償。

　　省發改委稱，試點地區各自的起付線分別參考當地統計部門公布的上一年度城鎮居民人均可支配收入、農村居民人均純收入確定。

　　省大病保險將按照醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。4個試點地區需結合地方實際，對出資金額、分段報銷比例等進行測算和細化。

　　延伸

　　大病醫保不額外收費

　　據介紹，大病保險資金是從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出的一定比例或額度，不額外向居民收取費用。

　　《實施意見》規定，城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決。因此，參加大病保險不會增加老百姓額外負擔。

　　由商業保險機構承辦

　　以往，基本醫保主要是事業單位直接經辦。

　　這次的大病醫保，將探索“委托具有資質的商業保險機構經辦”的道路。

　　省發改委介紹，這次城鄉居民大病保險采取政府主導、商業保險機構承辦的方式。

　　據省發改委解釋，商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，能發揮商業保險機構專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約：在全國范圍內統籌核算，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應；專業化管理和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率。政府部門會設定保險機構的準入條件，規范大病保險招標投標與合同管理，要求保險公司保本微利。

　　醫保經辦商業化，洛陽、新鄉之前已試水

　　據了解，我國一些地方早已開始試水醫保經辦商業化，包括我省的新鄉和洛陽。

　　2004年，中國人壽在新鄉全面經辦新鄉市新農合業務，逐漸確立了“政府組織引導，職能部門監督管理，中國人壽承辦業務，定點醫療機構提供服務”的運行機制，形成了“新鄉模式”、“洛陽模式”。

　　昨天，省發改委解釋，此次公布的試點城市，商業保險機構將建立大病保險結算信息系統，與城鎮居民醫保、新農合信息系統數據共享。

　　對于參保（合）人單次住院合規的個人自負費用超過起付線的部分，商業保險機構提供“一站式”即時結算服務，也可委托醫療機構提供即時結算服務，并依規、及時向醫療機構支付醫療費用。

　　對于單次住院合規的自負費用未超過起付線，但年內多次住院且累計超過起付線的，商業保險機構也要及時支付。對符合報銷條件而沒有及時報銷的大病病人，商業保險機構應主動提供大病保險的報銷服務。

　　鏈接

　　20種重大疾病報銷70%后 可由大病醫保提供再補償

　　最近，衛生部下發了《關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》，提高了20種重大疾病醫療保障水平，使新農合對相關病種的實際補償比例原則上達到限定費用的70%左右。

　　那么，大病保險與農村居民20種重大疾病醫療保障有何區別？

　　省發改委解釋，在開展大病保險的地區，將優先把20種新農合重大疾病納入城鄉居民大病保險范圍，先由新農合按照不低于70%的比例進行補償，對補償后個人自付超過大病保險補償標準的部分，再由城鄉居民大病保險按照不低于50%的比例給予補償，力爭避免農村居民發生家庭災難性醫療支出。（記者 王俊偉）