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建立醫保醫師庫，若醫務人員有違規醫療服務行為將被扣分；對醫用材料及部分藥品進行“團購議價”，擠出水分，減輕患者負擔和醫保基金壓力……昨日，省人力資源和社會保障廳召開省直職工基本醫療保險付費方式改革新聞通氣會，會上透露，這些都是未來醫保工作的重點。同時，省醫保中心通報，省直醫保總額預付改革實施半年多來，2~6月，住院費用統籌基金超額率呈逐月遞減趨勢，住院率、次均住院天數在連續數年攀升之后也首次出現下降。明年1月1日起，全省18個市將全部實行醫保付費制度改革。
效果
改革后住院費超額率逐月遞減
并未降低參保人員醫保待遇水平
對患者過度醫療、過度檢查，致使醫療費用快速上漲，帶來的直接后果是醫保統籌基金的使用效率降低。如何遏制這一現象？今年1月1日，河南省直醫保付費方式改革全面啟動，打破以往按項目付費為主的付費方式，實行以總額預付為主、多種付費方式相結合的復合付費方式，管住醫院的“錢袋子”。
“如果不進行付費方式改革，2012年河南省直醫保統籌基金收不抵支將超過1億元，數年后勢必給省財政帶來巨大壓力。”河南省醫保中心主任郭振蘭說。
其實，早在2007年我省已安排新鄉市先行試行付費方式改革，隨后洛陽、焦作、許昌等市也相繼開展。目前，全省已有10個省轄市實行了付費方式改革。
“改革并未降低參保人員醫保待遇水平。”郭振蘭說，參保人員住院起付標準、統籌基金支付比例及最高支付限額維持不變。省直醫保付費方式改革實施半年多來，也許患者就醫時感受并不是很明顯，這是因為“總額預付”實際上是管住了醫院的“錢袋子”，拒絕過度醫療，拒絕了一些本不用住院治療的情況，提高醫保統籌基金的使用率，對患者最大的好處就是避免“有病時無錢可用”。
統計顯示，河南省直醫保付費方式改革全面推行以來，2~6月的住院費用超額率呈逐月遞減趨勢，從2月份的63.23%降到了6月份的11.28%。此外，住院率、次均住院天數在連續數年攀升之后首次出現下降。
“明年1月1日起，全省18個市將全部實行付費制度改革。”郭振蘭說，改革包括城鎮職工醫保和城鎮居民醫保，目前該項工作已列入今年的工作目標。
規范
推諉患者情節嚴重，將被暫停醫保服務
發現不規范行為，可撥打電話0371-65742316舉報
今年5月，省直醫保參保人員王某因心臟問題需要手術。在我省某大型醫院辦理入院手續時卻被告知，“不能用醫保”。“醫院說，省直醫保統籌基金得控制使用率，錢不夠了，我要住院的話自費可以。”昨日，提起此事，王某仍一肚子不滿。
其實，和王某有相同遭遇的患者并非一兩例。省醫保中心調查發現，省直付費方式改革后，部分定點醫療機構對預分額度的管理簡單、粗放，甚至將預分額度直接分配至病區及醫務人員個人，嚴重削弱了醫保基金的共濟性，在經濟壓力下，個別醫務人員出現推諉患者現象，給省直醫保患者就醫帶來了不便。
6月15日，省醫保中心印發《關于進一步做好省直付費方式改革規范住院服務管理的通知》，重申了對推諉患者等不規范行為的管理辦法及處罰措施。省醫保中心要求，各定點醫療機構應對統籌基金預分額度進行集中管理，禁止將預分額度分配至病區和單個醫務人員。嚴禁推諉患者、降低服務質量、向患者轉嫁費用負擔等不規范行為。一經發現上述行為，省醫保中心將按照定點醫療機構服務協議和《考核辦法》的規定，作出在考核時予以扣分、暫停相關醫師醫保服務等處理；情節嚴重的，將暫停相關病區或醫療機構醫保服務。
據悉，目前推諉患者等不規范行為已大為減少。省醫保中心表示，若發現醫療機構存在這些行為，可撥打電話0371-65742316舉報。
嘗試
推行醫保醫師資格證，醫師違規要扣分
嘗試對醫用材料及部分藥品進行“團購議價”
昨日的新聞通氣會上，省醫保中心透露，今后，我省將建立醫保醫師庫，約束醫療人員行為。具體來說就是，醫務人員經過醫師培訓并了解相關醫保政策后，要考取醫保醫師資格證。這個資格證將和駕照一樣，如果醫務人員有違規醫療服務行為，將被扣分。
據介紹，目前濮陽已經在試行醫保醫師資格證。根據濮陽醫保中心與醫保醫師簽訂的協議，每名醫保醫師的起始分為12分。協議期內，違規累計扣分6分，給予書面告知提醒；累計扣分達到9分，暫停該醫師6個月的醫保服務資格；累計扣12分，與該醫師終止醫保醫師協議。兩次暫停資格的，永久取消其醫保醫師資格。
此外，省醫保中心表示，還將嘗試利用醫保資源優勢，對醫用材料及部分藥品進行“團購議價”，減少中間環節，擠出水分，降低成本，以遏制醫療費用的過快增長，減輕患者負擔和醫保基金壓力。（記者 譚萍 實習生 王金偉）
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