近年來，社會上關于醫(yī)保基金局部吃緊的輿論日益增多，引發(fā)了公眾對醫(yī)保基金風險的擔憂。半月談記者在湖南多地調研發(fā)現，目前醫(yī)保基金平衡壓力日益增大，一些地方多年“入不敷出”，隨著老齡化加劇、過度醫(yī)療等原因，部分地區(qū)的醫(yī)保資金增幅將不再擴大。
醫(yī)院遭醫(yī)保拖欠，影響惠民政策執(zhí)行
醫(yī)保欠賬讓一些醫(yī)院苦不堪言。衡陽市第一人民醫(yī)院相關負責人告訴半月談記者，醫(yī)保拖欠醫(yī)院資金是個老問題，目前市級醫(yī)保拖欠醫(yī)院1000多萬元，加上縣級醫(yī)保和新農合拖欠醫(yī)院款項有3000多萬元。
在湖南邵陽、湘潭等地，由于困難企業(yè)、破產企業(yè)和改制企業(yè)較多，這些地方的醫(yī)保運轉吃緊。邵陽市職工醫(yī)保不僅參保單位包括大量繳費基數低的困難企業(yè)，且來自這些領域的退養(yǎng)職工隨著年齡增大、健康狀況每況愈下，醫(yī)療消費持續(xù)攀升。疲軟的歸集能力與強勁的剛性支出需求此消彼長，趨勢難以好轉。而在郴州市，職工醫(yī)保基金拖欠醫(yī)院高達3000多萬元。
同樣的情況發(fā)生在湖南省省級醫(yī)院。中南大學湘雅三醫(yī)院負責人透露，醫(yī)保拖欠已經從本省蔓延至外省醫(yī)保部門拖欠本地醫(yī)院資金，嚴重影響惠民政策的執(zhí)行。隨著湖南異地醫(yī)保聯(lián)網結算業(yè)務量擴大，醫(yī)保資金結算壓力進一步增大，醫(yī)保結算部門拖欠醫(yī)院醫(yī)保款的現象頻發(fā)。
目前，異地就醫(yī)結算資金已經形成了就醫(yī)地定點醫(yī)院、就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構和參保地醫(yī)保經辦機構之間的“三角債”。據調查，在湖南僅異地醫(yī)保聯(lián)網結算資金被拖欠6個月的湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、省人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院5家醫(yī)院的資金總額達3億元。
三大原因致醫(yī)保基金吃緊
首先，全民醫(yī)保的制度體系，決定了醫(yī)保基金承擔了主要支付重任。我國從1998年開始實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度，形成了以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合、城鄉(xiāng)居民大病保險為主的基本醫(yī)保體系。醫(yī)保基本實現全民覆蓋，決定了政府醫(yī)保基金是我國醫(yī)療支付的主體。
然而，部分地區(qū)醫(yī)保政策出現偏差。一些基層醫(yī)保部門的負責人告訴半月談記者，按目前的醫(yī)保報銷政策，一般門診醫(yī)療費不能報銷，全部由個人承擔，只有部分特殊門診醫(yī)療費可以按規(guī)定報銷一定比例。在門診就診的病人為了報銷更多費用，紛紛要求住院。
“病人用醫(yī)保基金的個人賬戶支付門診費用表面上是省了錢，但實際上很多病人特別是慢性病人紛紛要求住院，而醫(yī)院出于各種原因也愿意收治住院病人，以獲得更多的醫(yī)保基金，實際上增加了醫(yī)保基金開支。”湖南湘潭一家醫(yī)院醫(yī)保中心負責人告訴記者。
其次，我國人口老齡化加速，醫(yī)保基金收支平衡壓力日益凸顯。我國自2001年開始進入老齡化社會，即65歲以上人口比例超過7%，且老齡化速度快于世界平均水平。據湘潭市醫(yī)保局介紹，湘潭本級共有32萬參保職工，其中退休職工約占42%，這些退休職工大約使用了湘潭70%的醫(yī)保基金。
第三，醫(yī)院過度醫(yī)療已成常態(tài)，增加了醫(yī)保基金不必要的支出。受制于我國醫(yī)藥還未能完全分離、區(qū)域醫(yī)療檢查結果未能共享等，醫(yī)保支出中的“六非”問題嚴重：非合理用藥、非合理檢查、非合理收費、非合理醫(yī)藥定價、非參保對象享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休待遇。
“調查數據顯示，在一些大醫(yī)院，僅濫開藥、濫檢查導致的資源浪費約20%~30%，加上藥品回扣、藥品虛高定價、亂收費等現象，醫(yī)保基金浪費和流失比例不低于50%，因此控費審核迫在眉睫。”湖南一位醫(yī)保局局長說。
倒逼地方改革，緩解基金壓力
專家指出，開源節(jié)流是緩解醫(yī)保基金支出壓力的方法。半月談記者調查發(fā)現，湖南一些地方在完善醫(yī)保基金內控制度上正開始改革。
據岳陽市醫(yī)保局介紹，岳陽已經開始運用信息化手段加強對基金支付的監(jiān)督控制，重點堵塞基金的“跑、冒、滴、漏”。2014年，岳陽開展“陽光醫(yī)療”審核行動，對全市16家醫(yī)院、146家協(xié)議藥店、1萬多人進行了醫(yī)療監(jiān)管審核，追回違規(guī)醫(yī)療費用108萬元。同時，岳陽市嚴把特殊病種門診準入關，采用前臺初審、科室復審、到檢查醫(yī)院再核的“三審”模式，聘請市內各大醫(yī)院知名教授組成專家委員會進行評審。
湘潭市醫(yī)保局副局長章奮強告訴記者，由于醫(yī)保基金支出壓力大，地方政府正在不斷加大醫(yī)保資金監(jiān)管力度，保證基金安全。為了讓醫(yī)療行為的界定和監(jiān)管更具權威性、公正性，湘潭市醫(yī)保局從2014年6月開始探索實施醫(yī)保醫(yī)療費用專家評審制度，并對全市21家醫(yī)療費用增長速度較快、群眾有反映、日常監(jiān)管中發(fā)現存在突出問題的醫(yī)療機構(科室)的病歷進行評審。2014下半年，湘潭市醫(yī)保局拒付不合理醫(yī)保費用300多萬元。
目前，我國醫(yī)保控費主要分為按服務項目收費、按病種付費、按人頭付費、總額預付四種類型。其中，按服務項目收費容易誘導過度醫(yī)療，而按人頭付費和總額預付均屬于預付制，容易引發(fā)必要的醫(yī)療服務不足等問題。
專家認為，醫(yī)保控費不僅在于壓縮醫(yī)療費用，更在于引導合理的醫(yī)療行為。未來可以探索按病種付費，將患者按病種、病患程度、年齡等精細化分類，探索疾病的臨床性標準化路徑。從醫(yī)生工作站的海量診療意見中提取不同病種的標準化路徑，對特定病種不必要的醫(yī)療行為予以篩查，對必要的醫(yī)療行為加以增補，既能控制費用，又能提升醫(yī)療質量。
其次，醫(yī)療費用體制改革重心在于藥品。我國的醫(yī)療服務費用結構中藥品的費用支出占比約53%，遠遠高于發(fā)達國家的水平。其內在原因是我國公立醫(yī)院普遍投入不足，未能完全實現醫(yī)藥分離，導致過度開藥等趨利行為。針對此，未來應該逐步改變公立醫(yī)院的逐利性，讓其回歸到治病救人的本職上來，體現公益性的原則。
從事醫(yī)藥領域投資的海虹控股公司新聞發(fā)言人陸揮建議，我國商業(yè)健康保險覆蓋人群較低，未來可以推進商業(yè)健康保險覆蓋更多人群。例如，可以推出針對患病人群特別是慢性病人群的商業(yè)健康保險服務，改善我國失衡的醫(yī)保支付格局，為醫(yī)保基金分憂。(記者 帥才 段羨菊 劉良恒)
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