記者近日在北京、天津、遼寧等地調研了解到，在推進公立醫院改革的浪潮中被寄予厚望的醫保制度，由于相關體制機制尚未完善，醫療、醫藥、醫保三醫聯動的改革未能協同推進，導致醫保本應在促進分級診療、控制醫療費用、防止過度醫療等方面的作用未能得到有效發揮，醫保的制度紅利遠未被充分釋放。
醫保基金結余嚴重不平衡 部分地區面臨透支風險
上世紀90年代末至今，我國先后在全國范圍內建立了城鎮職工醫療保險制度、新型農村合作醫療制度(簡稱新農合)和城鎮居民醫療保險制度(簡稱城居保)，基本建立起全面覆蓋城鄉居民和職工的醫療保險體系，廣大人民群眾特別是基層困難群眾的醫療保障水平獲得歷史性的改善，基本消除了困難群眾“有病不敢看”“因病致貧、因病返貧”的現象。
但由于醫療、醫保、醫藥三大領域的改革沒有實現“并駕齊驅”、協同推進，單兵推進的醫保改革也因此暴露出種種問題。其中最迫切需要解決的，就是醫保基金結余嚴重不平衡，部分地區醫保基金面臨較大的“穿底”風險。
國家統計局數據顯示，截至2012年底，全國城鎮基本醫療保險基金(含城鎮職工醫療保險基金和城居保基金)累計結余達到7644.5億元。輿論普遍質疑，在“看病貴”問題仍未得到有效緩解，醫保報銷比例偏低，患者看病負擔依然沉重的現實背景下，為何醫保基金依然大量結余，并進一步質疑有關部門的管理水平滯后，要求提高醫保報銷比例。
然而，不為公眾所知的是，在全國形勢“一片大好”的同時，許多地區醫保基金的日子并不好過，甚至面臨醫保基金“穿底”的風險。
天津市人社局副局長于瑞均介紹，2013年天津市醫保基金收入159億元，同比增加15.5%;支出159億元，同比增加20%。“2014年，我們醫保基金的預算是195億元，同比增加22.6%;但預計支出的增長速度更快。人社部提出，醫保基金結余要夠支付6個月的量才比較安全，但我們現在的結余水平不到2個月。”于瑞均說。
天津的情況并非個例。記者調研了解到，2012年內蒙古自治區醫保基金當期結余僅3.6億元，結余率為4.8%;湖北省仙桃市城鎮職工醫保2013年的當期結余率為5.3%;吉林省2013年新農合資金的使用率占全年籌資額的近100%，當期幾乎沒有結余。
“我們的醫保基金連年負增長，前年赤字是3700萬元，去年赤字是7000萬元，今年赤字預計過億，現在都是靠醫保成立之初時那點‘家底’過日子。如果不提前采取有效措施，基金一旦出現風險，市級財政根本不具備兜底能力，三四年后恐怕要出大問題。”一位東北某地級市人社局副局長說。
記者了解到，各地醫保基金結余不平衡的主要原因，是各地區間人口結構的較大差異。人社部醫保司一位領導透露，醫保基金結余較多的，主要是東部沿海發達地區，這些地區居民收入較高，繳費基數和比例也普遍較高，加之外來青壯年勞動力多，花錢治病的少，醫保基金自然用不完。廣東省醫保中心提供的數據顯示，2012年廣東基本醫療保險收入765.63億元，支出550.24億元，當期結余215.39億元，當期結余率為28.1%。專家介紹，在廣東部分地市，基金累計結余達18個月。
與廣東等沿海地區相比，天津、東北等老工業基地離退休職工比例高，醫保基金壓力大。據天津市人社局醫保處處長金呂平介紹，天津城鎮職工醫療保險參保人員中，在職職工數量不足離退休職工數量的兩倍，而隨著老齡化社會的到來，這一比例還會進一步縮小。“老齡人口比例逐年提高至少導致兩方面的變化，一是繳納醫保的人口在減少，二是看病花錢的人在增加。這兩方面都給醫保基金帶來沉重的壓力，未來我們的負擔會更為沉重。”金呂平說。
分級診療杠桿作用不理想 患者蜂擁三級醫院
記者調研了解到，目前醫保在鼓勵患者分級診療方面的作用不理想。為了緩解城市公立醫療資源過度緊張的問題，許多地方紛紛探索通過醫保報銷比例的調節杠桿，鼓勵患者在基層看小病，實現分級診療。例如，沈陽市醫保患者，在市屬醫院住院的起付標準是700元，患者自付比例30%;省屬醫院起付標準是1200元，患者自付比例為40%。
但是，如此的報銷比例政策并不能讓更多的患者主動選擇市屬醫院，目前在沈陽市，各大省屬、三甲醫院人滿為患，而市屬醫院門庭冷落，更別提社區一級醫院了，這種強烈的反差并非沈陽獨有，北京、上海等特大城市更是如此。“究其原因，主要是由于人們對基層醫療機構的水平不信任，即使社區醫院報銷比例高，也只能吸引一些患者到這里買藥，真正有病的患者寧可自費也要上三級醫院看，難以真正實現分級診療的目的。”于瑞均說。
采訪中，很多患者反映，基層醫療水平太低，如果不提高基層醫療機構的診療能力，不到萬不得已，誰會為了省錢而選擇基層醫院看病呢。
有專家表示，在當前的醫療水平下，如果進一步拉大不同層級診療機構的報銷比例差距，還可能會加劇真正重病患者的診療負擔。“如果不徹底解決提升基層醫療機構的診療水平問題，單純依靠醫保支付比例，分級診療的目標很難實現。”國務院醫改專家咨詢委員會委員、北京大學中國衛生經濟研究中心主任劉國恩說。
總額預付遭遇大病虧空 醫院抱怨患者不滿
為了控制醫療費用過快增長，提升基本醫療保險的保障績效，人社部、財政部、衛生部于2012年聯合發布《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》(簡稱《意見》)。根據《意見》，醫保管理部門在做好醫保基金年度預算的基礎上，向當地定點醫療機構預付全年的醫保費用，并按照“結余留用、超支分擔”的原則，確定醫保基金和定點醫療機構對結余資金和超支費用的分擔辦法，充分調動定點醫療機構控制醫療費用的積極性。
“從理論上說，這一制度確實能夠起到控制醫療費用的作用。”北京一家三甲醫院負責人說，“但在實踐操作中，這一制度遭遇了不少醫院或明或暗的抵制。”
調研中，多地多家醫院負責人向記者表達了對總額控制制度的不滿。他們普遍認為，對醫院全年的醫保費用“一刀切”，往往會罔顧患者的實際情況，導致診療支出超過醫保預付費用，造成醫院虧損。
大連醫科大學附屬第一醫院介入治療科主任王峰告訴記者，實行總額控制后，當地醫保部門對心腦血管疾病手術按照8400元/例的標準進行報銷。“但事實上，不少心腦血管手術花費動輒上萬元，我們介入科還會更高一些，8400元的標準遠遠不夠，而超出部分只能醫院承擔，醫院對我們科還算是很照顧，但是相比其他科室，我們的資金還是少很多。”
據介紹，2013年底，由于醫保資金使用逼近超額底線，在全國許多省市都出現了只收自費患者不收醫保病人的現象。“這種現象，很容易造成醫患矛盾，特別是花費較高的重病患者，如果不能及時就診，還會帶來不可想象的嚴重后果，由此引發醫療糾紛。”上述北京三甲醫院負責人說，“在總額控制制度下，原先的‘過度醫療’可能變為‘醫療不足’，這更加需要警惕。”
一位人社系統干部表示，推行醫保總額控制制度后，還有一些醫院開始給患者更多地開自費藥品，進一步加劇了患者的診療負擔。(記者 張非非 張元智)
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