“70歲以上的老人坐公交車，政府還給辦老年卡。怎么看病就不能關照一下、靈活一點！？”2013年12月19日，79歲的大同煤礦集團有限責任公司(下稱“同煤集團”)雁崖礦退休職工武月明向記者抱怨道。
一周前，居住在山西省大同市市區女兒家的武月明，因心臟異常就近到大同康復醫院就診。由于同煤集團職工醫療保險沒有納入社會統籌，一直在實行內部“封閉運行”，老人的兒子隨后前往同煤集團社保處，希望能補辦就醫手續，結果被告知：如果武月明想在大同康復醫院就診并報銷相關費用，則需要先回所屬的同煤集團第二醫院(下稱“同煤二院”)住院；如果同煤二院同意轉院，才可以轉到同煤集團總醫院(下稱“同煤總院”)；如果同煤總院同意，才能轉到大同康復醫院。
武月明女兒家距離同煤二院有40多公里的路程，道路顛簸不平還經常堵車，開車至少需要一個多小時。出于安全考慮，加上子女陪護的不便，老人的兒子最終放棄了走醫保的想法。“不給報就自己出吧，心臟病哪敢在路上耽擱。假如老爺子有個三長兩短怎么辦？”對于同煤集團的醫保制度，老人的兒子頗有微詞。
事實上，在同煤集團，像武月明這樣遭遇醫保難題的，還有很多人。
數萬職工的“醫保煩惱”
作為中國最大的國有煤炭企業之一，同煤集團與共和國同齡，擁有職工家屬近80萬人。長期以來，由于同煤集團職工醫療保險沒有納入社會統籌，一直在實行內部“封閉運行”，職工就醫只能到位于礦區的同煤集團下屬醫院；如果在市區的醫保定點機構就醫，除非集團相關部門同意，否則無法報銷相關費用。
據了解，同煤集團有數萬名職工居住在大同市區。對他們來說，就近、方便就醫很難。碰上小病需要打針輸液時，他們一般會選擇到半個小時車程甚至更遠的同煤集團下屬醫院去；如果是突發急病，則大多只能自己掏腰包“救急”。
就此問題，2013年5月，在政協大同市十三屆二次會議上，政協委員高建功專門遞交了“關于解決同煤集團城區居住職工就醫難題”的提案。提案指出：大同市早就將同煤集團所屬各職工醫院納入了大同市定點醫療范圍，而同煤集團因為種種原因至今未將大同市所屬各醫院列入同煤集團職工定點醫療范圍，因此造成了居住在市內數萬同煤職工看病難、報銷難的問題。
同年9月，同煤集團、大同市勞動和社會保障局(現更名為大同市人力資源與社會保障局)先后對提案進行了回復。
同煤集團在回復中稱，同煤集團城區居住職工在城區醫院發生的急診、住院醫療費有報銷渠道，可以在同煤集團總醫院、二醫院、三醫院辦理相關手續，報銷其醫療費用。
制度設計雖有人性化考慮，然而“報銷渠道”卻遠非職工想像的順暢。“急診報銷很困難，得找關系。”一位不愿透露姓名的職工坦言，“想轉院治療也不容易，程序非常繁瑣。”
同煤總院宣傳部林部長表示，患者轉診的確要經過科室主任、院長、同煤社保處的層層審批方可。
據悉，大同市目前共有三甲醫院3家，除了同煤總院，還有大同市第三醫院與第五醫院兩家。在許多人看來，同煤總院除了康復科等個別科室突出，綜合實力還是比不上第三醫院與第五醫院。
2013年12月19日上午，記者在距離大同市區15公里的同煤總院看到，掛號處、收費處、化驗室等區域排起了長長的隊伍。掛號處一位排隊的患者訕笑道：“我們的卡是內部卡，不能到市里看病買藥，想到市里找個好的專家也不行。”
而在市中心的大同市第三醫院，服務臺工作人員表示：“同煤的醫保沒與市里接軌，不能報銷，所以很多患者問問也就走了。”
“7個億”的誘惑
大同市某業內人士直言，同煤集團職工醫保“封閉運行”，除給職工帶來看病、報銷難題外，還明顯與我國醫療保險制度改革的法律精神相左。
早在1998年，國務院就下發了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，要求所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險。執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。
山西省政府1999年印發了《貫徹國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定的實施意見》，提出屬地管理“原則以地級行政區為統籌單位”、“方便職工就醫的原則”等幾點要求。
2011年7月1日起正式施行的《中華人民共和國社會保險法》也明確規定：職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。
……
即便早已明確了屬地管理原則，同煤集團的參保職工還是無法從“封閉運行”中“解放”出來。納入大同市城鎮職工基本醫療保險社會統籌的歷程復雜而漫長，截至目前，只有一個空頭數據被市級統籌記錄在案。
“全市參保人數共130萬人，其中包括同煤集團的20萬，數字是算進來了，但同煤集團自己實行‘封閉運行’，我們不參與。”大同市醫保中心主任郭曉峰表示。
對于難以納入的癥結，郭曉峰猜測，“如果進了市里的統籌，同煤集團繳納的醫保統籌資金就要進入財政基金專戶，結余下的就屬于基金專戶，與同煤集團無關。如果自己運行，這一塊結余還是自己的。”
據知情人士透露，同煤集團每年用于職工醫保的報銷總額達7億余元。在不設專戶的情況下，同煤集團通過財務處直接將資金劃撥至集團各醫療機構，患者出院后，醫院提供票據由同煤集團社保處審核，之后與集團財務處結算。該項資金完全由集團掌控。
陽泉市政協委員宋曉紅與郭曉峰有著相同看法，在提案《關于加快我市醫療保險封閉運行企業納入社會統籌工作進程的建議》中，宋曉紅認為：煤炭企業籌資水平較高，企業沒有實行醫療保險基金專戶存儲，資金可由企業統一調度使用，如果納入屬地管理，必然減少企業流動資金，增加企業的資金成本。
宋曉紅提案的背景和高建功類似——陽泉煤業集團也實行“封閉運行”，而數據更為驚人：2012年初，陽泉市有37.01萬人參加了城鎮職工基本醫療保險，其中陽泉煤業集團參保人數為14.7萬人，占總參保人數的39.7%。
上述知情人士稱，除了同煤、陽煤，山西幾大煤業集團的職工醫保都在執行“封閉運行”，“封閉運行”違背了基金統籌共濟的法則，存在安全隱患。
宋曉紅認為：醫療保險的“封閉運行”帶來了保險統籌基金的橫向社會互助互濟性差、不能均衡醫療費用負擔、不利于分散醫療風險，沒有體現出社會醫療保險的共濟性與公平性，同時，也危及了醫療保險體系的可持續發展。
大同市人社局醫保科科長楊霽亦表示：“醫保是一個大數法則，參保人數越多、市場份額越大，我們基金共擔風險、互濟功能就越強。”
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