養(yǎng)老醫(yī)療 你擔(dān)心什么？
馬上就要到重陽節(jié)了，今天我們來關(guān)注養(yǎng)老的醫(yī)療保障話題。目前，我國60歲以上的老年人已經(jīng)超過了1.85億，養(yǎng)老需求逐漸增加，而醫(yī)療是養(yǎng)老的一個核心。那么，老年人如何看病？誰來護理？大額醫(yī)療費用該如何解決？城市間的醫(yī)保如何互相轉(zhuǎn)移？央視財經(jīng)頻道主持人沈竹和特約評論員社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬、著名財經(jīng)評論張鴻共同評論。
醫(yī)療保障和護理是養(yǎng)老繞不過去的坎兒，老年人醫(yī)療需求和現(xiàn)行體制漏洞有哪些？醫(yī)、護、養(yǎng)一體養(yǎng)老新模式，能否通行？
探頭、電腦、監(jiān)控，這些高科技設(shè)備并不是為了安全防護，在這戶人家里，有著特殊的用處。
劉成(退休職工)：夜里(父親)他睡覺了以后，就怕他從床上掉下來。他不會下床，就是在床上轉(zhuǎn)圈，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)就會掉下來。我就坐這兒盯。我(夜里)兩點以前沒睡過覺。
五年前，劉成的父親出現(xiàn)了老年癡呆的癥狀。老人吃飯、睡覺，一舉一動都需要有人看護。劉成已經(jīng)50多歲，再過幾年，他們夫婦倆也要步入老年人的行列了，但他們現(xiàn)在還顧不上去給自己打算。劉成家的情況并不是個案，我國80歲以上的高齡老人，今天年底將達到2300萬；中國的老年癡呆癥患者已經(jīng)超過800萬；今年老年人口將突破2億大關(guān)，面對龐大的老人群體，針對老年人的一套成熟的醫(yī)療服務(wù)體系迫在眉睫。
目前，各地也都在探索，沈秋芳是江蘇省鎮(zhèn)江市寶塔路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一名醫(yī)生，近兩年來，她每天都會帶著一套社區(qū)移動醫(yī)療設(shè)備，到社區(qū)居民家去上門隨訪。
沈醫(yī)生：我們來給您檢測血壓，做一做隨訪。
劉女士：好，謝謝。
沈醫(yī)生：你今天血壓164、87，稍微高了一點。您就是飲食要清淡一點，不能吃得太咸，藥要按時吃。
上門隨訪的醫(yī)生可以通過這套移動醫(yī)療設(shè)備，查閱居民的健康檔案，同時把病人最新的檢查結(jié)果上傳到醫(yī)院平臺。這樣今后無論劉女士到當(dāng)?shù)啬募裔t(yī)院就診，醫(yī)院都能調(diào)取出她完整的健康檔案，這就省卻了許多重復(fù)檢查，也有利于醫(yī)生全面了解病情。
今年9月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，到2020年，全面建成以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機構(gòu)為支撐，功能完善，規(guī)模適度，覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系。
張鴻：現(xiàn)在有些養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)更關(guān)注的是地產(chǎn) 而不是養(yǎng)老
(《央視財經(jīng)評論》評論員)
我個人來講，我擔(dān)心的就是從家到醫(yī)院這條線。比如我在完全失能之前，應(yīng)該是在家里的。據(jù)那些經(jīng)常出國的同事說，在一些發(fā)達國家，你在家里呆著其實和在醫(yī)院其實差不了多少，你打一個電話，可能人家就來了，所以在家呆著是安心的。但是目前我在家里呆著，可能也沒有家庭醫(yī)生，也沒有很好的及時服務(wù)到家里來。現(xiàn)在我住的社區(qū)有一個社區(qū)醫(yī)院，但沒有完全針對老年人的，因為對于老年病，一些普通醫(yī)生也不太知道，也不太善于做這種專業(yè)的護理。那么等我得了大病，我也得去三甲醫(yī)院，但是我怎么排隊？這就是一系列的問題。
其實就是要建立一個完善的老年人就醫(yī)的體系，不光是醫(yī)療體系的完善。老年人就醫(yī)是一個特殊的環(huán)境，但是現(xiàn)在我們經(jīng)常在電視。報紙上能看到廣告，比如養(yǎng)老社區(qū)，養(yǎng)老的高端會所等等。我覺得我們要回歸到讓老人過上好的生活最重要，能養(yǎng)好病也是最重要的。而不是要圈多么大的一塊地等等，因為有時候我隱約覺得，現(xiàn)在有些養(yǎng)老地產(chǎn)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，他更關(guān)注的是地產(chǎn)，是產(chǎn)業(yè)，而且不是養(yǎng)老。
醫(yī)療是養(yǎng)老的核心之一。那么老年人看病怎么辦？比如我岳父岳母從外地退休了以后，他把自己的醫(yī)療關(guān)系轉(zhuǎn)到了北京的幾家醫(yī)院里，我的一些同事的父母也從外地都轉(zhuǎn)過來了。那么你就會發(fā)現(xiàn)，堅冰一點點地在溶化。包括一個農(nóng)村的同事，在國慶節(jié)期間，他母親生病了，他就抱怨說保障層次不高，對于農(nóng)村的新農(nóng)合，農(nóng)村老年人得了大病的話確實是不行的。但是我們也不得不承認，我們的保障層次在一點點地提高。包括現(xiàn)在有的地方也在實行城鄉(xiāng)一體化的養(yǎng)老醫(yī)療的嘗試，就是城市居民和農(nóng)村、農(nóng)民之間的差距已經(jīng)在縮小了。
朱恒鵬：中國醫(yī)療體制的一個很大弊端是沒有形成分級診療體制
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
我們今天中國醫(yī)療體制的一個很大弊端，就是我們沒有形成一個分級診療體制。現(xiàn)在我們不管是普通的門診，頭疼腦熱的小病，還是糖尿病、高血壓等等這些慢性病，或者是癌癥，這些需要住院的大病，我們都往三甲醫(yī)院去。這顯然對大家不方便，特別是對老人。那么分級診療的問題，那么老人慢性病的管理，其實社區(qū)、家庭醫(yī)生應(yīng)該能夠承擔(dān)絕大部分，他不需要去三甲醫(yī)院。那么這樣就涉及到我們必須要把社區(qū)、家庭醫(yī)生這一塊發(fā)展起來。如何讓社區(qū)有讓老人親人以及老人放心的大夫？這是我們今后醫(yī)療的一個重點，把這一塊做好了，那么三甲醫(yī)院的醫(yī)療資源病床就能節(jié)約出相當(dāng)一部分來。在這樣的情況下，我們將來的真正需要住院的一些大病，也能夠有效緩解。
最后一塊，就是養(yǎng)老護理問題。就是老人還有一種情況，得了病住院，最后其實在醫(yī)學(xué)上沒有治療價值了，但是我們?nèi)匀灰尷先擞凶饑?yán)的、有質(zhì)量的活著，那么這個時候的護理問題就成了關(guān)鍵問題。所以護理院乃至護理保險的發(fā)展，就是讓老人最后這一段時間有尊嚴(yán)的，有質(zhì)量的活下去的關(guān)鍵。
再有，老年人的醫(yī)療費用很高。在我們國家，一個很重要的醫(yī)療費用實際上是住院的藥費很高，有些老人有慢性病，比如糖尿病、高血壓的藥費很高。在藥費這方面，我們有些地區(qū)的確也有一些新的突破，比如青島醫(yī)保做了一個高質(zhì)藥品的單獨談判，和供應(yīng)商的直接談判，有的藥價砍去了近70%，這是一個很大的降幅。那么，藥品是這樣的，藥品的成本中創(chuàng)新成本很高，但實際上生產(chǎn)成本很低。如果能夠給一些藥品供應(yīng)商有保證的市場，他也愿意做出一些價格讓步，這里面關(guān)鍵的問題是有哪些機構(gòu)有積極性愿意去做這個工作。
耿成亮：只要是青島的參保人 基本可實現(xiàn)居家養(yǎng)老
(青島市社保局局長)
只要是青島的參保人，經(jīng)過專業(yè)評定，達到生活不能自理，或者半自理的狀態(tài)，那么我們就根據(jù)他的病情做制度安排和服務(wù)對接。有些老人不便于上醫(yī)院，在家里邊。只要達到了生活不能自理，或者半自理狀態(tài)的話，跟醫(yī)保定點的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)簽約，由醫(yī)療機構(gòu)到家里邊去給他提供護理保險服務(wù)，這就叫居家養(yǎng)老。
第二個版塊就是到機構(gòu)里邊。到定點的社區(qū)醫(yī)院來接受護理保險照料的老人，每天給予60塊錢的醫(yī)療和護理的包干費用。每天60元錢，一個月就得1800元，一年就得2萬元以上。護理機構(gòu)在護理老人當(dāng)中，解決了個人醫(yī)療費用問題。特別是臨終關(guān)懷的這些老年人，個人自付不超過4%。再有，一些半自理狀態(tài)的，可以到二級或者三級醫(yī)院接受醫(yī)療專護，在醫(yī)院里邊，就是二級醫(yī)院，我們給定位于每天由保險基金支付170元錢。
朱恒鵬：青島的做法是打擦邊球 單獨設(shè)養(yǎng)老護理險是更長久的辦法
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
青島有一些民辦的養(yǎng)老機構(gòu)有所發(fā)展，但因為老人的支付能力有限，發(fā)展不起來。最后他們大膽創(chuàng)新，為這些失能、半失能，身體有病痛的老人設(shè)置了一個居家醫(yī)療護理險。在一、二級的醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老院，一天按60塊錢支付護理費。如果是仍然需要住在三級醫(yī)院的，一天是按照140塊錢支付護理費。我去調(diào)研的時候發(fā)現(xiàn)，這對老人幫助很大。青島老人的平均退休金不到1800。那么老人自己拿出大約1500、1600，繳養(yǎng)老院的護理費，然后醫(yī)保再給支付1800，這樣老人就能夠安心在養(yǎng)老院養(yǎng)老，而養(yǎng)老院在這3000多塊錢下，不但能夠彌補所有的成本，還能稍有節(jié)余，用于發(fā)展壯大。這成了一個對老人方便，對養(yǎng)老院也很方便的創(chuàng)新。
其實這種做法，我稱之為創(chuàng)新，這是一個褒義詞。如果要講這是打擦邊球，也有道理。因為按照我們的社會保險法，醫(yī)療保險只能用于治病，不能用于其他。所以如果單純說用于護理，這個可以說違法的，大部分需要護理的老人哪兒都有病，失能、半失能老人才需要護理。所以失能、半失能老人去護理院、去養(yǎng)老院，也需要一些醫(yī)療服務(wù)，叫醫(yī)療護理險，是可以的。應(yīng)該說單獨設(shè)一個養(yǎng)老護理險，應(yīng)該是更長久的一個辦法。
張鴻：青島的做法是在打制度上的擦邊球 但也是一種嘗試
(《央視財經(jīng)評論》評論員)
對于青島的做法，我更愿意把它當(dāng)作一個制度上的擦邊球。就是你必須得有這樣一個制度上的安排。要是全國都來推廣，那制度上就得有安排。因為什么呢？比如說我們家老人在北京住院的時候，護工費用是不給報銷的，但是護工費用很貴，現(xiàn)在大家都知道人工成本很高。那這個護理費用，到底算不算是醫(yī)療費用？是不是應(yīng)該老年人的醫(yī)保里應(yīng)該掏這個錢？當(dāng)然，青島的做法也算是制度上的嘗試。
朱恒鵬：免費醫(yī)療是政策的忽悠 天下沒有免費醫(yī)療這回事
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
天下沒有免費的午餐。在我們看來，所有免費醫(yī)療往往是政策的忽悠，天下沒有免費醫(yī)療這回事。醫(yī)療體制大致可以分成兩大類，一類是我們交稅，然后政府讓我們到公立醫(yī)療機構(gòu)去看病不需要掏錢，或者掏很少的一部分，英國的體制大約是類似的體制。改革開放前中國的城市，解體前的蘇聯(lián)大概是這樣的體制。這樣的體制其實都撐不下去，而且服務(wù)態(tài)度很差。
現(xiàn)在有些被傳為免費醫(yī)療，其實是一種全民醫(yī)保體制。是什么意思呢？大家交醫(yī)療保險，有些是政府辦的機構(gòu)，有的是政府允許市場辦的機構(gòu)，大家都要交了醫(yī)療保險以后，到醫(yī)療機構(gòu)去看病，那么醫(yī)療機構(gòu)有公立的，也有民營的。看病的時候，醫(yī)療機構(gòu)還是全額收費的，但這個費用大頭由醫(yī)療保險出，小部分由患者自己掏，這是一種醫(yī)療保險體制。這個體制當(dāng)然也會有些弊端，但現(xiàn)在各國這么多年的證明，這個體制至少有一個好處，醫(yī)療保險機構(gòu)作為第三方的付費機構(gòu)，它對于醫(yī)療機構(gòu)有一個支撐，那么患者在這種體制下。一般實行全民醫(yī)保的國家，醫(yī)療機構(gòu)一般是公私并立的。甚至大多國家是私立醫(yī)療機構(gòu)占多數(shù)，那么就是一種競爭的供給市場，這樣患者有選擇醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利，你干得好，去得多，掙錢多，干得不好，去得少，掙錢就少。當(dāng)然，這個體制下的醫(yī)療機構(gòu)也會有激勵過度的時候，他可能通過提高更高質(zhì)量和技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)來吸引患者，而患者自費的額度很小，所以不在乎價格，而在乎質(zhì)量，浪費設(shè)備。這樣就會導(dǎo)致醫(yī)保資金會出現(xiàn)赤字，這也是各國醫(yī)保現(xiàn)在經(jīng)常會面臨的一個問題。
站在老百姓的角度，總是希望少交錢，看好病。用最好的設(shè)備，最好的技術(shù)，最好的資源。那么站在醫(yī)院的角度，當(dāng)然希望我給你更好的資料，更好的技術(shù)，你要給我更多的錢，你就會發(fā)現(xiàn)這個沖突很大。如果這是一個我們稱之為公共選擇問題的話，那么老百姓就要有一個清醒的認識，你愿意拿出多大的資源來用于看病。因為畢竟社會的資源是有限的。看病的多了，用于教育的就少了。所以這個時候，社會愿意拿出GDP的10%來看病，那么教育可能就要少點兒。
張鴻：我們首先要知道我們醫(yī)保的錢是多少？夠干什么事？
(《央視財經(jīng)評論》評論員)
那個包袱是什么包袱？是錢的包袱。就是我們不管用哪種辦法，其實到最后你要涉及的是錢，就是你選擇的哪一種辦法，你首先要知道你的錢夠干什么？我覺得我們首先要知道我們的錢是多少？我們的錢夠干什么事？
關(guān)于青島的做法，其實我們要允許一些制度上的突破，或者是試點，包括一些制度的改變。在這種體制下，我們制度需要一些改變。比如說我認識一個朋友在北京，他就是做那種連鎖的養(yǎng)老服務(wù)，在社區(qū)里租幾個房子，這個社區(qū)的老人就可以到他那兒去接受專業(yè)的護理，但問題是政府在給補貼的時候，怎么來核定他應(yīng)該給多少錢？他是一個民辦的、小的、剛剛創(chuàng)業(yè)的一個機構(gòu)，這個時候他沒有任何評估，這個評估可能是衛(wèi)生部門來做。
朱恒鵬：老人會遭遇民營機構(gòu)不能報銷醫(yī)療費用的尷尬
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
國際上，一般隨著市場出現(xiàn)需求會有一個新的創(chuàng)新，那么政府再會去跟上。我們過去存在一個問題，就是一些民間創(chuàng)新的，政府可能不認可。比如我的確看過一家北京的民間機構(gòu)做得非常好，老人很滿意，但他的診所不能報銷。這樣對于老人來說，就很尷尬，所以這也成了他發(fā)展的一個困境。但是最近，國務(wù)院出臺了一個關(guān)于促進養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的意見里面明確提出來，第一就是鼓勵民辦醫(yī)療養(yǎng)老機構(gòu)，公辦民營，或者甚至民營公助……
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