2013-06-27 08:35:00 來源:投資快報(bào)
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家住武昌的王莉(化名)近日向本報(bào)投訴稱，在給丈夫辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)理賠時(shí)，發(fā)現(xiàn)一件怪事：實(shí)際理賠金額比預(yù)計(jì)少了近一半，有23項(xiàng)以“不在醫(yī)保目錄”為由被保險(xiǎn)公司剔除，涉及金額4559元。王莉輾轉(zhuǎn)拿到湖北省及武漢市醫(yī)保目錄對(duì)比發(fā)現(xiàn)，一些項(xiàng)目赫然出現(xiàn)在醫(yī)保目錄當(dāng)中。多次交涉后，保險(xiǎn)公司稱“醫(yī)保目錄未及時(shí)更新”，“道歉”并“補(bǔ)賠”900多元。
王莉的遭遇是保險(xiǎn)公司疏忽所致，還是有意為之？在采訪中，武漢一資深保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員又向本報(bào)曝出內(nèi)幕，保險(xiǎn)公司使用過期醫(yī)保目錄，篩出大額報(bào)銷項(xiàng)目，千方百計(jì)減少報(bào)銷額度，這成了保險(xiǎn)公司故意少賠的慣用做法。
迷惑
理賠莫名被剔除23項(xiàng)
1998年，王莉?yàn)檎煞蛟谀潮ｋU(xiǎn)公司武漢市分公司購買了一款養(yǎng)老保險(xiǎn)。為方便住院報(bào)銷，2005年王莉又為其購買了一款附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)時(shí)業(yè)務(wù)員稱該附加險(xiǎn)“報(bào)銷比例可達(dá)住院總費(fèi)用的80%”。
讓王莉沒有想到的是，宣稱如此高回報(bào)的保險(xiǎn)，辦理理賠時(shí)卻讓她傷透腦筋。從去年開始，王莉?yàn)榇耸逻B續(xù)奔波了兩個(gè)多月，數(shù)十次往返武昌漢口之間，“人都跑崩潰了”。
據(jù)王莉介紹，去年10月29日，她丈夫因痔瘡入住武漢大學(xué)中南醫(yī)院。住院9天，花掉住院費(fèi)10605.88元。出院后，王莉按要求提交材料，辦理保險(xiǎn)理賠。賠付到賬時(shí)，她發(fā)現(xiàn)只有4689.19元。“按照?qǐng)?bào)銷比例，我可以報(bào)銷7000多元，這一下子少了一半！”王莉感到頗為意外。
排除醫(yī)院使用醫(yī)保外藥物的可能后，王莉找到保險(xiǎn)公司咨詢。從保險(xiǎn)公司提供的“醫(yī)藥費(fèi)核定單”中，她發(fā)現(xiàn)包括一個(gè)價(jià)格為2310元的“吻合器”在內(nèi)的23項(xiàng)被剔除，累計(jì)金額4559元。進(jìn)一步詢問，保險(xiǎn)公司理賠部相關(guān)負(fù)責(zé)人稱，被剔除的原因是“不在醫(yī)保目錄之內(nèi)”。
對(duì)此解釋，王莉一時(shí)難以信服。在頗費(fèi)一番周折后，王莉拿到了湖北省及武漢市醫(yī)保目錄，她驚訝地發(fā)現(xiàn)被剔除的“吻合器”赫然出現(xiàn)在醫(yī)保目錄當(dāng)中。為了弄個(gè)水落石出，王莉花費(fèi)了大量時(shí)間，找保險(xiǎn)公司交涉。經(jīng)過多次交涉，保險(xiǎn)公司最終以“醫(yī)保目錄未更新”為由，對(duì)其進(jìn)行了二次賠付。
4月17日上午，王莉當(dāng)著記者的面，拿出一份《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分支付費(fèi)用的一次性醫(yī)用消耗材料目錄》，并很快在第205頁“醫(yī)用材料品種”一欄中，找到“吻合器”這一項(xiàng)。除此之外，面罩等11項(xiàng)都能在醫(yī)保目錄中找到出處。
隨后，王莉又出示了一張銀行存折和一張“醫(yī)療費(fèi)給付分割單”。從存折上的銀行交易記錄中，記者看到2012年11月19日和2013年1月4日，保險(xiǎn)公司先后兩次以“保險(xiǎn)”的名義存入兩筆現(xiàn)金，分別為4689.19元和962.16元。在兩次賠付之間，即2012年12月20日，保險(xiǎn)公司還開出過一張“醫(yī)療費(fèi)給付分割單”。王莉咨詢專業(yè)人士，保險(xiǎn)公司開出這張分割單，意味著理賠結(jié)案，不再進(jìn)行賠付。“但第二次賠付就在分割單開出之后，保險(xiǎn)公司這一反常做法，說明他們是做賊心虛。”王莉氣憤地說。
回應(yīng)
保險(xiǎn)公司承認(rèn)自己有錯(cuò)
什么原因?qū)е隆把a(bǔ)賠”？記者電話采訪了該保險(xiǎn)公司理賠部彭經(jīng)理，她解釋稱由于“醫(yī)保目錄未及時(shí)更新”，并表示“已經(jīng)道了歉，該補(bǔ)的都補(bǔ)了”。
在采訪中，彭經(jīng)理承認(rèn)保險(xiǎn)公司“工作沒有做好”，“但不是故意的”，因?yàn)椤案箩t(yī)保目錄有個(gè)時(shí)間差”。彭經(jīng)理說，保險(xiǎn)公司所使用的醫(yī)保目錄都是由社保局發(fā)出的，但“社保局不會(huì)通知我們，都是我們及時(shí)找社保局要”，出現(xiàn)時(shí)間差在所難免。她說，王莉指出保險(xiǎn)公司醫(yī)保目錄存在問題后，公司立即到社保局拿到最新醫(yī)保目錄，在最短時(shí)間內(nèi)將公司醫(yī)保目錄系統(tǒng)由“2010年版”全部更新為“2012年版”，因?yàn)椤?013年版還沒有出來”。
隨后，記者就此事咨詢了武漢市社保局醫(yī)保處。據(jù)介紹，保險(xiǎn)公司作為商業(yè)機(jī)構(gòu)，使用的醫(yī)保目錄系統(tǒng)是否與社保局醫(yī)保目錄同步，取決于其單位內(nèi)部條款和規(guī)定，國家對(duì)此并沒有明文規(guī)定。若保險(xiǎn)公司規(guī)定理賠時(shí)需要參照醫(yī)保目錄，則應(yīng)及時(shí)主動(dòng)與社保局最新醫(yī)保目錄更新同步。
針對(duì)王莉的另一質(zhì)詢，當(dāng)時(shí)承諾的80%比例報(bào)銷緣何不兌現(xiàn)？對(duì)此，彭經(jīng)理稱王莉購買的保險(xiǎn)較早，主副險(xiǎn)都屬于集團(tuán)業(yè)務(wù)，單項(xiàng)報(bào)銷確有封頂，“這是系統(tǒng)規(guī)定，我也沒辦法”。
一名曾在該公司工作過多年的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員告訴記者，從2006年開始，該公司就出臺(tái)過一項(xiàng)規(guī)定，不管以前購買的是老主險(xiǎn)還是新主險(xiǎn)，都可以轉(zhuǎn)成一款新的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，名叫“呵護(hù)人生住院醫(yī)療保險(xiǎn)”，可以報(bào)銷住院費(fèi)用總和的80%，“每個(gè)業(yè)務(wù)員都向自己的客戶轉(zhuǎn)達(dá)過此事”。該業(yè)務(wù)員稱，王莉完全符合報(bào)銷醫(yī)療總費(fèi)用80%的規(guī)定，“保險(xiǎn)公司堅(jiān)持以老條款賠付，這是在欺騙自己的客戶！”
內(nèi)幕
資深保險(xiǎn)員自曝黑幕
馬先生在武漢一家保險(xiǎn)公司工作了16年，從一名基層的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員做到講師，深諳保險(xiǎn)公司諸多潛規(guī)則。4月17日下午，馬先生主動(dòng)找到記者，表示“要曝內(nèi)幕”。
馬先生告訴記者，醫(yī)保是國家的福利，政府每年會(huì)更新擴(kuò)大醫(yī)保目錄范圍，讓市民從中受益。馬先生說，一些保險(xiǎn)公司有時(shí)一年，甚至幾年都不更新醫(yī)保目錄，讓一些本該報(bào)銷的項(xiàng)目排除在外。
馬先生說，保險(xiǎn)公司在辦理理賠時(shí)，既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員，哪些能報(bào)，哪些不能報(bào)，全憑他們自己說了算。馬先生舉了一個(gè)例子，醫(yī)保將用藥分為甲、乙、丙三類，其中甲類為診治必須、費(fèi)用適宜的服務(wù)項(xiàng)目；乙類為診治必須但費(fèi)用昂貴的治療項(xiàng)目；丙類為不確定的以及特殊的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。按照國家醫(yī)療報(bào)銷規(guī)定，甲類用藥全部報(bào)銷，乙類用藥由投保人自付10%，丙類用藥則不予報(bào)銷。
“有些保險(xiǎn)公司將乙類藥劃入丙類藥，一些保險(xiǎn)公司單方面認(rèn)為病人的病情不足以達(dá)到使用乙類藥程度，私自將高昂的乙類藥剔除報(bào)銷行列，要求投保人自付藥費(fèi)。”馬先生說，因?yàn)橐恍┩侗Ｈ藢?duì)此并不清楚，只能被動(dòng)地接受“不能報(bào)銷的現(xiàn)實(shí)”。馬先生稱在工作中每每碰到這樣的客戶，他內(nèi)心總是很掙扎，但因工作關(guān)系，他常愛莫能助。
保險(xiǎn)行業(yè)之所以會(huì)出現(xiàn)這種潛規(guī)則，馬先生稱是緣于保險(xiǎn)公司內(nèi)部的一種考核機(jī)制，即賠付率。保險(xiǎn)公司的賠付率(即一定會(huì)計(jì)期間賠款支出與保費(fèi)收入的百分比)隨著保費(fèi)遞增逐年遞減的，如果賠付金額超出這個(gè)值，理賠部門就會(huì)被扣罰獎(jiǎng)金。在切身利益的驅(qū)使下，保險(xiǎn)公司工作人員在理賠時(shí)自然會(huì)格外“謹(jǐn)慎”。
提醒
辦理理賠該注意些啥
如何避免保險(xiǎn)理賠糾紛？一位保險(xiǎn)公司專業(yè)人士介紹，投保人首先要認(rèn)真閱讀合同條款，做到心中有數(shù)，看不懂或是難以理解的地方，一定要業(yè)務(wù)員做好解釋工作，并做好記錄。投保人入院前，要及時(shí)與保險(xiǎn)公司溝通，在其專業(yè)指導(dǎo)下辦理入院手續(xù)。住院時(shí)，投保人還要及時(shí)提醒醫(yī)生使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥物，避免吃虧。
湖北省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)相關(guān)人士表示，市民在保險(xiǎn)理賠中發(fā)現(xiàn)不公平、不合理現(xiàn)象時(shí)，可以向該協(xié)會(huì)投訴，該協(xié)會(huì)將協(xié)助市民與保險(xiǎn)公司之間架起溝通橋梁，或調(diào)解不成功，可走仲裁程序。
中國保監(jiān)會(huì)湖北監(jiān)管局相關(guān)負(fù)責(zé)人也表示，保險(xiǎn)公司在辦理理賠過程中，應(yīng)該嚴(yán)格按照有關(guān)條款和依據(jù)執(zhí)行，對(duì)投保人做到“應(yīng)賠盡賠”。同時(shí)，歡迎對(duì)保險(xiǎn)理賠有異議的市民積極投訴，以便相關(guān)主管部門及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，規(guī)范保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展。（秦彥）
