2014-08-14 08:23:00 來源:河南日報
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●繼鄭州、新鄉、洛陽等地開展試點后，我省將全面開展新農合大病保險●鄭州試點一年，已有7100人次患者受益，解了不少農村家庭的燃眉之急●如何讓大病保險惠及更多參合農民？尚需解決具體問題
8月7日,省衛生計生委宣布，《河南省新型農村合作醫療大病保險實施方案（試行）》今年10月1日起在我省全面開展，這意味著全省8262萬參合農民，在患大病后將能享受新農合報銷后的“再次報銷”。具體政策為：年度自費累計1.5萬元以上的參合農民可“再次報銷”，補償封頂30萬元。
在此之前，我省2013年以來在鄭州、新鄉、洛陽三市已經試行新農合大病保險，其中鄭州市的實際補償又為最高。新農合大病保險到底能給農民帶來哪些好處？在實施中又有哪些具體問題？帶著以上疑問，記者近日走訪鄭州市衛生部門和患者，了解該市一年來探索新農合大病保險的情況，以期對全省其他地方有所啟示。
患者受益多少？
2013年12月30日，當鞏義市參合患者董會霞從河南省直第三人民醫院出院時，她花掉的30萬元治療費用，由新農合統籌基金報銷了15萬元后，又由新農合大病保險基金又報銷了97819元。她也成為鄭州市首例成功進行即時結報的新農合大病保險受益患者。
作為全省率先的試點區域，鄭州市自2013年4月1日啟動新農合大病保險以來，受益者眾多。統計資料顯示，截至目前，該市補償到位的新農合大病患者有7100人次，補償資金4024.28萬元。
2013年8月1日，鄭州市正式下發《鄭州市農村居民大病保險辦法（試行）》。依據《辦法》，從2013年4月1日起，全市參保農民在保險年度內住院單次或累計發生的合規醫療費用，扣除新農合及各項社會救助等第三方支付金額后，個人自付超過2萬元的部分，按50%的比例給予補償。2013年，鄭州市農村居民大病保險最高保障金額為20萬元，合并新農合補償，最高保障金額可達到35萬元，2014年則可達到40萬元。
前不久，剛剛經歷過一場大病的趙留拴接過送來的60931元大病保險補償金時，情緒十分激動：“這筆錢減輕了我們全家人的負擔，也讓我病后的心理壓力去了一大半！”
“政策很好，解決了不少像我們這樣家庭的燃眉之急！”“真是好政策，減輕了我們不少負擔！”采訪中，不少參合患者贊不絕口。
如何領取大病保險？
鄭州市二七區侯寨鄉村民丁葉（化名）就是其中的受益者。2013年4月，在鄭大一附院住院時，丁葉被查出患有食管癌。“住院半年多，花了12萬元，新農合統籌基金補償了近5萬元。沒想到今年5月片醫上門服務時，又告知我可以通過新農合大病保險基金報銷2萬元。這樣的政策真好！”丁葉感慨道。
嘗到新農合大病保險的“甜頭”，丁葉不自覺地充當了政策宣傳員。在他的帶動宣傳下，截止到2014年6月份，丁葉所在村的村民還有5人獲得新農合大病保險補償金。
新農合參合人員如何領取大病保險補償金？承辦鄭州市新農合大病保險業務的中國人壽鄭州分公司新農合服務中心主任程蕾介紹，目前鄭州有兩種方法：
一是拿著相關材料到鄭州市、縣兩級設立的大病保險服務中心現場結報，大病保險補償金直接打在卡里。
二是在定點醫療機構直補。為方便群眾就醫，鄭州市衛生局與中國人壽鄭州分公司主動溝通，及時組織研發大病保險信息系統，實現大病保險與新農合信息系統無縫對接，確保大病保險與新農合“一站式”即時結報。目前，大病保險信息系統已在鄭州市第一人民醫院、鄭州市兒童醫院等12家市屬醫院、河南省省直三院13家大型定點醫療機構部署應用，與已運行的新農合信息系統對接良好，在上述定點醫療機構住院患者，在享受新農合報銷后，符合大病保險政策的，自動進入大病保險系統。2013年，已有1288人次享受大病保險直補服務。
好事怎樣辦好？
“為了確保大病保險工作順利開展，鄭州市委、市政府將大病保險列入2013年鄭州市為民辦十大實事，確定了籌資方案。”鄭州市衛生局農村衛生處處長李海寶說。
如何籌集保費到設定籌資比例，從界定補償標準到遴選承辦單位，從確定服務流程到宣傳告知群眾等一系列具體做法，都需要政策制定者認真研究。
在精細測算的基礎上，出于避免基金透支風險、確保基金安全的考慮，鄭州市衛生局曾嘗試在起付線之后實行分段報銷。但最終，為擴大受益面及方便群眾理解、核算，超過大病保險起付線的個人自付費用，均按50%的比例給予補償。
“考慮到2013年是新農合大病保險實施的第一年，我們除了強化宣傳外，還把新農合大病保險的報銷有效期定為兩年。省級層面的政策出臺后，我們遵照省里的要求辦理。”程蕾說。
基于新農合統籌基金與新農合大病保險基金之間的密切聯系，鄭州市人民政府明確規定，新農合大病保險由商業保險機構承擔，與該市新農合經辦機制改革協同一致。
2011年9月，鄭州市已探索實施了政府主導、管辦分離的新農合經辦機制改革。經辦機制改革中，鄭州市公開遴選經辦機構，最終選定中國人壽鄭州分公司承辦。
程蕾說，“為了辦好鄭州市新農合大病保險業務，我們配置了21名專職人員，專門受理前往大廳辦理新農合大病保險業務的群眾。”
如何監管這筆“救命錢”？
對新農合大病保險基金這筆“救命錢”如何監管？這一問題也為社會各界所關注。
“新農合大病保險政策通過媒體等途徑對社會公示，接受群眾監督；財政、審計、衛生等部門定期聯合組織對新農合大病保險經辦工作進行監督、抽查、暗訪和考核；市人大、市政協組織代表、委員視察、監督評議大病保險工作實施；經辦機構按要求定期向衛生、財政等部門報送基金使用、補助審核情況報表……”李海寶介紹說，除了上述監督，最近鄭州市衛生局還對這一政策進行了完善，劃定了7項不合規醫療項目，也就是這些費用必須在基本藥物目錄范圍、在診療服務目錄內。
此外，鄭州市、縣兩級衛生、財政部門每年兩次對商業保險機構經辦服務進行考核；發放《鄭州市農村居民大病保險承辦服務滿意度調查問卷》，讓群眾評價……
據了解，圍繞新農合大病保險政策，目前鄭州市已建立大病保險補償方式、審核稽查等相關制度20余項。
“我們要求在醫院即時結報獲取大病保險補償金數額較大的參合農民，新農合服務中心專職人員要核實到本人；放棄新農合大病保險補償的，也需要提交書面材料。”程蕾說，嚴格按照標準服務，可以確保每一筆資金有據可查，為參合農民負責。
哪些問題亟待解決？
據李海寶介紹，目前，在實施過程中，鄭州市居民大病保險還有三個問題亟須解決：
一是政策層面，大病保險基金免稅需有國家稅務總局文件認定明確；基金上劃應從政策上明確基金留存承辦業務機構，便于及時結算；保險時限確定及保險機構運行成本和利潤比例界定等需上級政策明確。
二是商業保險機構大病保險經辦隊伍及服務能力建設應進一步加強。保險機構必須按參保人員比率，建立與之相適應的健康險管理機構和經辦隊伍。
三是亟待高標準研發大病保險信息系統。
“特別是經辦隊伍服務能力建設以及高標準研發部署大病保險信息系統，都很迫切。”程蕾補充道，“目前，中國人壽鄭州分公司共有21名專職人員負責新農合大病保險經辦工作，他們要完成柜面受理、系統付費及材料審核等一系列程序，遇到高峰期到柜臺辦理人數較多時，會出現忙不過來的情況。所以，補充人員迫在眉睫。”
此外，目前鄭州僅實現了13家市屬醫院大病保險的即時結算。患者相對較多的鄭大一附院、河南省人民醫院、河南省腫瘤醫院等省級醫院尚沒有開通大病保險即時結算業務，但是這些醫院的新農合大病保險補償人（次）又較大，僅鄭大一附院就達到22%，這個現狀既不便于享受大病保險患者的報銷，無形中又增加了經辦人員的業務量。
“所以，我們希望下一步有更多的醫院實現大病保險系統與新農合系統的及時、有效對接。”程蕾表示。
“按照省里的政策，今年10月1日起，河南將在全省范圍內統一實施新農合大病保險制度，統一標準，出院即時結算報銷。鄭州、新鄉、洛陽三個新農合大病保險試點市的市級統籌也將在2016年前經過過渡期全部納入省級統籌，我們將積極推動，爭取早日納入省級統籌，以惠及更多的群眾。”李海寶說。
（李旭兵 通訊員 閻洧濤）
