2014-08-14 08:23:00 來(lái)源:河南日?qǐng)?bào)
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●繼鄭州、新鄉(xiāng)、洛陽(yáng)等地開展試點(diǎn)后，我省將全面開展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)●鄭州試點(diǎn)一年，已有7100人次患者受益，解了不少農(nóng)村家庭的燃眉之急●如何讓大病保險(xiǎn)惠及更多參合農(nóng)民？尚需解決具體問(wèn)題
8月7日,省衛(wèi)生計(jì)生委宣布，《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》今年10月1日起在我省全面開展，這意味著全省8262萬(wàn)參合農(nóng)民，在患大病后將能享受新農(nóng)合報(bào)銷后的“再次報(bào)銷”。具體政策為：年度自費(fèi)累計(jì)1.5萬(wàn)元以上的參合農(nóng)民可“再次報(bào)銷”，補(bǔ)償封頂30萬(wàn)元。
在此之前，我省2013年以來(lái)在鄭州、新鄉(xiāng)、洛陽(yáng)三市已經(jīng)試行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，其中鄭州市的實(shí)際補(bǔ)償又為最高。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)到底能給農(nóng)民帶來(lái)哪些好處？在實(shí)施中又有哪些具體問(wèn)題？帶著以上疑問(wèn)，記者近日走訪鄭州市衛(wèi)生部門和患者，了解該市一年來(lái)探索新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的情況，以期對(duì)全省其他地方有所啟示。
患者受益多少？
2013年12月30日，當(dāng)鞏義市參合患者董會(huì)霞從河南省直第三人民醫(yī)院出院時(shí)，她花掉的30萬(wàn)元治療費(fèi)用，由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金報(bào)銷了15萬(wàn)元后，又由新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金又報(bào)銷了97819元。她也成為鄭州市首例成功進(jìn)行即時(shí)結(jié)報(bào)的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)受益患者。
作為全省率先的試點(diǎn)區(qū)域，鄭州市自2013年4月1日啟動(dòng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)以來(lái)，受益者眾多。統(tǒng)計(jì)資料顯示，截至目前，該市補(bǔ)償?shù)轿坏男罗r(nóng)合大病患者有7100人次，補(bǔ)償資金4024.28萬(wàn)元。
2013年8月1日，鄭州市正式下發(fā)《鄭州市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)辦法（試行）》。依據(jù)《辦法》，從2013年4月1日起，全市參保農(nóng)民在保險(xiǎn)年度內(nèi)住院?jiǎn)未位蚶塾?jì)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，扣除新農(nóng)合及各項(xiàng)社會(huì)救助等第三方支付金額后，個(gè)人自付超過(guò)2萬(wàn)元的部分，按50%的比例給予補(bǔ)償。2013年，鄭州市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)最高保障金額為20萬(wàn)元，合并新農(nóng)合補(bǔ)償，最高保障金額可達(dá)到35萬(wàn)元，2014年則可達(dá)到40萬(wàn)元。
前不久，剛剛經(jīng)歷過(guò)一場(chǎng)大病的趙留拴接過(guò)送來(lái)的60931元大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金時(shí)，情緒十分激動(dòng)：“這筆錢減輕了我們?nèi)胰说呢?fù)擔(dān)，也讓我病后的心理壓力去了一大半！”
“政策很好，解決了不少像我們這樣家庭的燃眉之急！”“真是好政策，減輕了我們不少負(fù)擔(dān)！”采訪中，不少參合患者贊不絕口。
如何領(lǐng)取大病保險(xiǎn)？
鄭州市二七區(qū)侯寨鄉(xiāng)村民丁葉（化名）就是其中的受益者。2013年4月，在鄭大一附院住院時(shí)，丁葉被查出患有食管癌?！白≡喊肽甓?，花了12萬(wàn)元，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補(bǔ)償了近5萬(wàn)元。沒(méi)想到今年5月片醫(yī)上門服務(wù)時(shí)，又告知我可以通過(guò)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷2萬(wàn)元。這樣的政策真好！”丁葉感慨道。
嘗到新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的“甜頭”，丁葉不自覺地充當(dāng)了政策宣傳員。在他的帶動(dòng)宣傳下，截止到2014年6月份，丁葉所在村的村民還有5人獲得新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金。
新農(nóng)合參合人員如何領(lǐng)取大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金？承辦鄭州市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的中國(guó)人壽鄭州分公司新農(nóng)合服務(wù)中心主任程蕾介紹，目前鄭州有兩種方法：
一是拿著相關(guān)材料到鄭州市、縣兩級(jí)設(shè)立的大病保險(xiǎn)服務(wù)中心現(xiàn)場(chǎng)結(jié)報(bào)，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金直接打在卡里。
二是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直補(bǔ)。為方便群眾就醫(yī)，鄭州市衛(wèi)生局與中國(guó)人壽鄭州分公司主動(dòng)溝通，及時(shí)組織研發(fā)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合信息系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，確保大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)。目前，大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)已在鄭州市第一人民醫(yī)院、鄭州市兒童醫(yī)院等12家市屬醫(yī)院、河南省省直三院13家大型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部署應(yīng)用，與已運(yùn)行的新農(nóng)合信息系統(tǒng)對(duì)接良好，在上述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者，在享受新農(nóng)合報(bào)銷后，符合大病保險(xiǎn)政策的，自動(dòng)進(jìn)入大病保險(xiǎn)系統(tǒng)。2013年，已有1288人次享受大病保險(xiǎn)直補(bǔ)服務(wù)。
好事怎樣辦好？
“為了確保大病保險(xiǎn)工作順利開展，鄭州市委、市政府將大病保險(xiǎn)列入2013年鄭州市為民辦十大實(shí)事，確定了籌資方案?！编嵵菔行l(wèi)生局農(nóng)村衛(wèi)生處處長(zhǎng)李海寶說(shuō)。
如何籌集保費(fèi)到設(shè)定籌資比例，從界定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)到遴選承辦單位，從確定服務(wù)流程到宣傳告知群眾等一系列具體做法，都需要政策制定者認(rèn)真研究。
在精細(xì)測(cè)算的基礎(chǔ)上，出于避免基金透支風(fēng)險(xiǎn)、確?；鸢踩目紤]，鄭州市衛(wèi)生局曾嘗試在起付線之后實(shí)行分段報(bào)銷。但最終，為擴(kuò)大受益面及方便群眾理解、核算，超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的個(gè)人自付費(fèi)用，均按50%的比例給予補(bǔ)償。
“考慮到2013年是新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施的第一年，我們除了強(qiáng)化宣傳外，還把新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的報(bào)銷有效期定為兩年。省級(jí)層面的政策出臺(tái)后，我們遵照省里的要求辦理?！背汤僬f(shuō)。
基于新農(nóng)合統(tǒng)籌基金與新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金之間的密切聯(lián)系，鄭州市人民政府明確規(guī)定，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，與該市新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)制改革協(xié)同一致。
2011年9月，鄭州市已探索實(shí)施了政府主導(dǎo)、管辦分離的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)制改革。經(jīng)辦機(jī)制改革中，鄭州市公開遴選經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，最終選定中國(guó)人壽鄭州分公司承辦。
程蕾說(shuō)，“為了辦好鄭州市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，我們配置了21名專職人員，專門受理前往大廳辦理新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的群眾。”
如何監(jiān)管這筆“救命錢”？
對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金這筆“救命錢”如何監(jiān)管？這一問(wèn)題也為社會(huì)各界所關(guān)注。
“新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策通過(guò)媒體等途徑對(duì)社會(huì)公示，接受群眾監(jiān)督；財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生等部門定期聯(lián)合組織對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作進(jìn)行監(jiān)督、抽查、暗訪和考核；市人大、市政協(xié)組織代表、委員視察、監(jiān)督評(píng)議大病保險(xiǎn)工作實(shí)施；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求定期向衛(wèi)生、財(cái)政等部門報(bào)送基金使用、補(bǔ)助審核情況報(bào)表……”李海寶介紹說(shuō)，除了上述監(jiān)督，最近鄭州市衛(wèi)生局還對(duì)這一政策進(jìn)行了完善，劃定了7項(xiàng)不合規(guī)醫(yī)療項(xiàng)目，也就是這些費(fèi)用必須在基本藥物目錄范圍、在診療服務(wù)目錄內(nèi)。
此外，鄭州市、縣兩級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門每年兩次對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)行考核；發(fā)放《鄭州市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)滿意度調(diào)查問(wèn)卷》，讓群眾評(píng)價(jià)……
據(jù)了解，圍繞新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策，目前鄭州市已建立大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方式、審核稽查等相關(guān)制度20余項(xiàng)。
“我們要求在醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)獲取大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金數(shù)額較大的參合農(nóng)民，新農(nóng)合服務(wù)中心專職人員要核實(shí)到本人；放棄新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)模残枰峤粫娌牧稀！背汤僬f(shuō)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)，可以確保每一筆資金有據(jù)可查，為參合農(nóng)民負(fù)責(zé)。
哪些問(wèn)題亟待解決？
據(jù)李海寶介紹，目前，在實(shí)施過(guò)程中，鄭州市居民大病保險(xiǎn)還有三個(gè)問(wèn)題亟須解決：
一是政策層面，大病保險(xiǎn)基金免稅需有國(guó)家稅務(wù)總局文件認(rèn)定明確；基金上劃應(yīng)從政策上明確基金留存承辦業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)，便于及時(shí)結(jié)算；保險(xiǎn)時(shí)限確定及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本和利潤(rùn)比例界定等需上級(jí)政策明確。
二是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍及服務(wù)能力建設(shè)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須按參保人員比率，建立與之相適應(yīng)的健康險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦隊(duì)伍。
三是亟待高標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。
“特別是經(jīng)辦隊(duì)伍服務(wù)能力建設(shè)以及高標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)部署大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，都很迫切。”程蕾補(bǔ)充道，“目前，中國(guó)人壽鄭州分公司共有21名專職人員負(fù)責(zé)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，他們要完成柜面受理、系統(tǒng)付費(fèi)及材料審核等一系列程序，遇到高峰期到柜臺(tái)辦理人數(shù)較多時(shí)，會(huì)出現(xiàn)忙不過(guò)來(lái)的情況。所以，補(bǔ)充人員迫在眉睫?！?/font>
此外，目前鄭州僅實(shí)現(xiàn)了13家市屬醫(yī)院大病保險(xiǎn)的即時(shí)結(jié)算?；颊呦鄬?duì)較多的鄭大一附院、河南省人民醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院等省級(jí)醫(yī)院尚沒(méi)有開通大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)，但是這些醫(yī)院的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償人（次）又較大，僅鄭大一附院就達(dá)到22%，這個(gè)現(xiàn)狀既不便于享受大病保險(xiǎn)患者的報(bào)銷，無(wú)形中又增加了經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)量。
“所以，我們希望下一步有更多的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)系統(tǒng)與新農(nóng)合系統(tǒng)的及時(shí)、有效對(duì)接?！背汤俦硎?。
“按照省里的政策，今年10月1日起，河南將在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，出院即時(shí)結(jié)算報(bào)銷。鄭州、新鄉(xiāng)、洛陽(yáng)三個(gè)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)市的市級(jí)統(tǒng)籌也將在2016年前經(jīng)過(guò)過(guò)渡期全部納入省級(jí)統(tǒng)籌，我們將積極推動(dòng)，爭(zhēng)取早日納入省級(jí)統(tǒng)籌，以惠及更多的群眾?！崩詈氄f(shuō)。
（李旭兵 通訊員 閻洧濤）
